정부의 약제비 적정화 방안은 시행단계부터 암초가 곳곳에 널려 있다. 의료계와 제약·유통업체들의 부정적인 시각은 물론, 한미 FTA를 통한 미국의 무력화 움직임이 경계 대상 1호가 될 것이다.

실제로 지난해 5.3조치 발표 이후 국내외 제약업계는 조직적인 반발 움직임을 전개했다. 복지부는 이런 저항속에서도 포지티브를 법제화하는 데 총력을 기울였고, 일단은 성공한 것처럼 비춰지고 있다. 그러나 제도가 안착되기까지 여정은 순탄해 보이지만은 않는다.

의료계 고가약 처방행태 개선시 인센티브 제공

복지부는 의약품 사용에 가장 결정적인 영향을 미치는 의료계를 설득하기 위해 당근책을 마련할 방침이다.

의료계가 고가약 처방을 지양하고, 장기처방 개선, 처방품목수 감소 등의 효과로 약제비가 절감될 경우 일정분을 수가에 반영하겠다는 것이다. 이를 위해 처방의 질을 평가할 수 있는 지표를 개발, 평가를 수행하는 한편 그 결과에 따른 인센티브 부여방안을 개발하겠다는 의미다.

우선 약제급여 적정성 평가대상을 확대하고, 평가결과 문제기관에 대한 지속적인 모니터링을 통해 재정적 인센티브와의 연계하는 방안을 검토하고 있다.

여기에 투약일당 약제비 평가를 강화하는 기전도 동시에 마련할 계획이다. 약품비에 대한 목표금액을 정하고 이를 벗어난 의료기관에 대해서는 정밀심사를 거쳐, 재정적 불이익을 주는 방안도 함께 고려하고 있다.

저가구매 인센티브제 도입...약가 마진의 50∼100% 지급

동일한 보험약 가격의 적정화를 유도하기 위한 방안과 함께 의약품을 저가로 구매하는 요양기관에 대한 인센티브제 도입도 추진하고 있다.

현재 심평원에서 그 방안을 구체화시키고 있다. 의료기관에서 경쟁입찰이나 전자상거래 등 실거래가가 파악되는 투명한 방식으로 의약품 저가구매한 요양기관에 대해 상한가와 차액의 일정 부분을 지급하는 방안이 그것이다.

인센티브의 규모는 최저 50～100%까지 고려하고 있는 것으로 알려지고 있다. 다만, 경쟁입찰 등으로 파악된 실거래가의 약가 조정반영 여부는 의약품 공급에 미치는 영향과 관련업계의 의견을 수렴한 뒤 검토할 방침이다. 복지부는 아직까지 마진폭과 도입시기를 구체화시키지는 않았지만, 조만간 이를 도입할 것으로 전해졌다.

저가구매 인센티브와 관련된 연구를 진행했던 숙명약대 이의경 교수는 “인센티브를 부여하는 대신 음성적 뒷거래를 통해 리베이트를 수수하는 경우에는 형사처벌 등 강력한 처벌조항이 뒤따라야 한다”고 주장하고 있다.

복지부, 제약업계 설득이 관건...대체조제 활성화 방안도 강구

복지부의 가장 큰 고민은 ‘위헌소송 불사’를 외치고 있는 제약업계를 설득하는 일이다. 당장은 별다른 뾰족수가 없는 탓이다.

복지부도 약제비 적정화 방안과 관련 생동의무화, GMP 강화 등 제도개혁으로 제약업계의 비용은 증가하는 반면 약가인하, 사용량 억제 등으로 제약업계 전체 매출액은 감소할 것으로 전망하고 있다.

다만, 장기적으로는 신약 및 개량신약의 개발, 품질확보 등으로 인한 제약업계의 경쟁력이 강화되고, 경쟁력 없는 다품종 제품을 정리함으로써 주력분야 제품선정의 기회로 제약업계의 관리비용 감소, 전문화 및 대형화 촉진 등으로 이어질 수 있다는 논리를 내세우고 있다.

어쨌든 복지부는 약제비 적정화 방안에 의한 매출감소 및 비용발생에도 제약산업이 발전할 수 있는 방안을 마련하는데 고심하고 있는 것은 사실이다.

그러나, 복지부 내부에서는 국내 제약산업에 보다 직접적인 영향을 미칠 수 있는 대체조제 활성화 방안을 고려하고 있는 것으로 전해졌다. 대체조제는 현재 사후통보조항 탓에 약사들이 기피하고 있는 만큼 이를 폐지함으로써 제네릭의 사용을 촉진시킬 수 있기 때문이다.

복지부에서는 당장 이 방안에 대해서는 구체적으로 언급하고 있지 않지만, 내심 기대하고 있는 것은 분명하다. 복지부가 포지티브로 인한 제약업계의 반발이 심화될 경우 ‘히든카드’를 빼들 가능성도 없지 않다.

복지부 관계자도 “포지티브 시행 초기에 관련단체들의 이해관계가 걸려있는 대체조제까지 언급했다가는 포지티브조차 제대로 갈 수 없을 것”이라고 밝힌 것도 같은 맥락이다.

의외로 대체조제 활성화의 목소리는 국회에서 촉발될 가능성이 크다. 실제로 열린우리당 장복심 의원은 지난해 국정감사에서 “국내 제약기업을 보호·육성할 수 있는 제도적 장치인 성분명처방과 대체조제 활성화가 약제비 적정화 방안에서 누락됐다”며 복지부를 비판한 바 있다.

미 요구 방어가 포지티브 실효성 여부 결정

한미 FTA 협상에서 미국의 요구사항을 어떻게 방어할 것인가도 쉽지 않은 과제다. 미국은 이미 지난 4차 협상에서 약가결정을 번복할 수 있는 독립적 이의신청기구를 마련해야 한다고 요구한 바 있다.

복지부는 미국의 의도가 약제비 적정화 방안의 무력화에 있다고 판단하고, 일단 수용불가 입장을 분명히 했다.

복지부 관계자는 이에 대해 “현 제도 하에서도 충분히 이의신청을 논의할 수 있는 틀이 갖춰져 있다”면서 “미국과의 협상이 남아 있지만 수용할 수 없는 요구사항”이라고 말했다.

참조국가를 A7국가로 하고, 협상 하한가를 책정해야 한다는 요구도 약가협상권을 심각하게 제한할 수 있다는 점에서 복지부와 공단은 절대 수용불가 입장을 피력했다.

그러나 한미FTA 협상 과정에서 의약품이 ‘희생양’으로 내몰릴 경우 약제비 적정화 방안은 적지 않은 타격을 입을 게 뻔하다.

조정신청 약제, 처리방안 미비...포지티브 초반 혼란 예고

포지티브는 이밖에도 넘어야 할 산이 많다. 한마디로 포지티브 시스템의 안착을 위한 구체화 작업이 그렇다.

당장 가입자 등이 제기한 조정신청 약제에 대한 처리 문제도 마찬가지. 복지부 발표내용을 보면 가입자 등이 조정신청을 제기할 수 있다고 규정하고 있다. 그러나, 처리절차와 주체 등에 대해서는 구체적인 언급이 없다.

건강세상네트워크가 지난해 3월 제기한 혈압강하제 약가 조정신청이 약제비 법령 개정 이후로 미뤄져 있었던 점을 감안하면 연초부터 이 부분을 둘러싸고 논란이 불가피해 보인다. 건강세상은 또 최근 5년 동안 신규 등재된 신약에 대해서도 조정신청을 준비하고 있다.

현재 경제성평가가 필요한 내용은 심평원 약제급여평가위에서 논의하고, 약가 조정만이 쟁점이 될 경우 공단에서 직접 처리하는 방안이 논의되고 있는 것으로 알려졌다.

공단이 조정신청 약제에 대한 약가를 협상할 경우 가중평균가가 기준점이 될 수 있지만, 제약사들의 반발이 예상된다. 명확한 기준점을 마련하는 것이 과제로 남아있는 셈이다.

기등재약 정비 제대로 될까...세부 시행방안 보완 필요

기등재의약품 정비방안도 예정대로 순조롭게 진행될 수 있을지 의문이다. 복지부는 일단 올해 두 개 약효군을 대상으로 시범평가한 뒤, 내년부터 4년 동안 본평가를 실시한다는 방침이다. 시범평가를 거쳐 평가기준과 내용에 대한 보완작업도 수반될 예정이다.

하지만 제약업계 등의 반발이 상존하는 상황에서 정부의 의지가 확고하지 않다면 본평가 작업이 더 늦춰질 수 있고 유야무야 될 가능성도 전혀 배제할 수 없다.

아울러 약효군별 평가가 끝난 약제에 대한 비급여 전환 또는 약가인하분을 언제부터 시행할 지도 논란이 될 수 있다. 스웨덴의 경우 평가가 끝난 뒤로부터 1년간의 유예기간을 준 것으로 알려졌지만, 한국의 경우 구체적인 언급이 없다.

심평원측은 최근 수년간의 청구 데이터가 있기 때문에 굳이 유예기간을 1년까지 두지 않아도 될 것으로 판단하고 있다. 그러나, 제약업계나 의약계, 환자들의 관계 등이 종합적으로 고려될 경우 그 기간은 유동적일 가능성이 크다.

이처럼 포지티브 시스템의 안착을 위해서는 정부의 세부전략이 세워지고, 구체적으로 진행되지 않을 경우 자칫 사회적 논란만 야기시킬 수 있다. 포지티브를 둘러싼 장애물을 제거해 나가기 위해서는 정부의 적극적인 의지가 필요한 시점이라고 할 수 있다.