내년도 수가계약 시한이 두 달 앞으로 다가왔다. 공단과 의약단체는 지난해 수가계약제를 도입한 후 6년 만에 처음으로 수가인상율에 합의하는 성과를 이뤄냈다.

물론 최초 합의라는 성과이면에는 사실상 종별계약에 해당하는 ‘요양기관 특성에 따른 유형별 계약’과 오는 2008년까지 건강보험 보장성이 80%까지 확대되도록 공단과 의약단체가 공동 노력한다는 부속합의가 있었다.

올해 약제비 적정화 방안으로 구체화된 약제비 절감 노력에 적극 협조한다는 합의도 포함됐다.

공단과 의약단체는 그러나 내년도 수가계약을 두 달 여밖에 남겨놓지 않은 상황에서, 예년과 마찬가지로 한 치의 양보도 없는 힘겨루기 양상을 보이고 있다.

올해는 특히 환산지수(수가) 인상률은 차치하고, 작년 부속합의로 약속된 ‘유형별 협상’을 두고 역주행을 하고 있는 형국이다.

작년 수가계약 도입 이후 6년만에 첫 합의

의보수가는 보험용어로 ‘환산지수’를 지칭한다. 상대가치 점수에 기반을 둔 행위별 수가제도 하에서 환산지수는 상대가치 점수당 단가를 의미하며, 상대가치 점수를 화폐단위로 전환해 주는 역할을 한다.

특정행위의 상대가치 점수가 100점이라면, 올해 상대가치 점수당 단가인 환산지수가 60.7원이므로, 보험수가로 6,070원을 보상받게 된다.

수가계약은 지난 99년 국민건강보험법이 제정·공포되면서 제도적으로 도입되게 됐다. 계약은 병협, 한의협, 치협, 의협, 약사회 등 의약계 단체장으로 구성된 요양급여비용협의회 위원장과 공단 이사장이 체결한다.

그러나 수가계약 과정은 순탄치 않았다. 공단과 의약단체의 협상이 결렬돼 매년 건강보험재정심의위원회에 넘겨졌고, 표결을 통해 복지부장관이 고시하는 파행이 거듭됐었다.

그러다 지난 2004년 건정심에서 표결대신 최초로 수가인상률 합의가 도출됐고, 지난해에는 건정심에 넘기지 않고 처음으로 자율계약을 체결했다. 이에 따라 수가는 3.5%, 보험료는 3.9% 각각 인상됐다.

공단-의약단체, 유형별 협상 놓고 ‘역주행’

문제는 공단과 의약단체가 지난해 자율계약을 체결한 ‘역사적 성과’를 얻어냈다고 너스레를 떨고도 정작 수가협상 시점이 되자, 각기 다른 주장을 늘어놓고 있다는 점이다.

실상 작년도 수가 합의 때부터 이 같은 파행구조는 예견돼 있었다고 봐도 과언이 아니다. 공단은 유형별 계약을 통해 의약단체의 갈등을 부추겨 낮은 수준의 수가계약을 이끌어 내려는 전략을 깔고 있었다. 이는 총액계약제로 이끌어 갈 수 있는 호기이기도 하다.

의약단체는 이런 점에서 유형별 협상에 대해 처음부터 소극적일 수밖에 없었다. 건강보험료 전체 ‘파이’를 더 키워야 하는 상황에서 정해진 재정에서 ‘나눠 먹기식’ 분배는 모두에게 이롭지 않기 때문이다.

무엇보다 공단의 노림수를 의약단체는 잘 읽고 있다. 예상되는 시나리오를 가정하면, 먼저 일부 직능을 겨냥해 ‘무임승차식’으로 사실상 높은 수준의 인상율을 얻어내고 있다는 식의 선제공격이 제기될 수 있다.

의약계, “건강보험 나눠먹다 재갈 물린다” 우려

특히 ‘파이’ 나눠먹기 ‘전장’에서 의과 쪽의 공격이 가열 찰 것으로 예측된다. 다른 직능도 전장에서 또한 당하고만 있지는 않을 것이다. 현재 80%까지 인정되고 있는 건강보험 행위료가 고평가 돼 있으므로, 비급여에 대한 재평가가 필요하다는 식으로 응수할 게 뻔하다.

의약단체간 싸움은 결국 전체 수가의 하향평준화를 가져올 수밖에 없다. 물론 국민입장에서는 보험재정이 절감된다는 측면에서 좋은 일일 수 있다.

그러나 의약계가 ‘저수가’ 문제로 정부정책에 사사건건 이의를 제기한다면 안정적인 의료서비스는 물론이고 공보험 체계가 위태로워 질 수 있다. 의료계에 저수가만을 강제할 수 없음은 바로 이런 이유 때문이다.

공단과 의약단체는 지난 6년여 동안 수가계약을 임하면서, 서로간의 전략과 약점을 충분히 파악하고 있다.

공단이 유형별 계약을 밀어붙이려 하고, 의약단체가 시간을 벌려고 한다는 점에서 올해 수가계약은 처음부터 평행선이 불가피하지만, 결정적인 순간에서의 타협이 가능할 수 있는 것도 서로의 실정과 전략을 손바닥 들여다보듯이 꿰고 있기 때문이다.

그러나 올해도 극적 타결을 기대할 수 있을까. 돌아오는 답은 부정적일 수 밖에 없어 보인다.

정부·시민단체 “부속합의 미이행 재미 없을 것”

국민들을 대표한 가입자단체나 시민단체는 작년도 부속합의 사항인 유형별 계약이 난초에 부딪칠 것으로 예상되자, 발끈하고 있다.

경실련 측은 “지난해 3.5%의 수가인상에 동의했던 것은 올해 유형별 계약을 전제로 한 것”이라면서 공단에 종별계약을 반드시 추진하라고 촉구했다.

다른 단체 관계자는 “의약단체가 부속합의를 이행하지 않고 단일 환수지수 계약을 고집하면, 내년도 수가는 인상이 아니라 인하쪽으로 방향이 잡힐 수밖에 없다”고 엄포를 놓았다.

정부도 이 점에서는 다르지 않은 입장이다.

복지부 관계자는 “유형별 계약이 안된다는 것은 건정심 논의가 불가피하다는 얘기고, 그럴 경우 약속을 미이행한 의약단체에 유리한 상황은 기대하기 어려울 것”이라고 밝혔다.