--------------------------
①의약분업의 성과와 비판적 시각
②의약분업을 둘러싼 의약계의 쟁점들
③의약분업의 정착의 장애요인들
④의약분업의 남은 과제와 향후 전망
⑤국회가 바라보는 의약분업
----------------------------------------

‘진료는 의사에게 약은 약사에게.’ 아주 오래전 공익광고 카피다. 이는 의약사간 약물에 대한 이중점검으로 환자가 안전하게 약을 복용할 수 있도록 한다는 의미를 내포하고 있다. 의약간 처방과 조제를 분리, 이중점검 시스템을 구축함으로써 국민의 건강권을 확보하겠다는 것이다. 이에 역행하는 의약사간 담합은 분업정착의 발목을 잡는 요인으로 지적되고 있다.

분업 최대의 걸림돌, 의약사 담합...행태도 가지가지

“의약분업의 최대의 적은 담합.” 보건의료계 관계자들은 이렇게 잘라 말한다. 그도 그럴 것이 분업 이후 문전약국으로 처방전 쏠림현상이 가속화됐고, 행정당국 역시 뽀족한 해법을 갖고 있지 못한 탓이다.

보건사회연구원 조재국 박사는 데일리팜과의 인터뷰에서 “의약사간 짝짓기가 분업의 최대의 문제점”이라며 “이는 국민건강권 확보라는 분업의 기본 취지를 희석시키는 행위”라고 강하게 비판했다.

최근 5년간 의약분업 위반행위 단속현황을 살펴보면 2001년에는 의료기관 9곳, 약국 18곳이, 2002년에는 의료기관 10곳, 약국 11곳이, 2003년에는 의료기관 3곳, 약국 3곳, 2004년에는 의료기관 2곳, 약국 4곳 등이 담합으로 적발된 바 있다.

의약간 담합행위는 다양한 형태로 나타난다. 부부나 형제가 의약사인 경우도 있고, 처방전을 매개로 한 뒷거래, 층약국 등이 그것이다.

올해초 인천 부평의 Y원장은 같은 건물에서 약국을 운영하는 아내 P약사와 함께 3억원대의 의료급여비를 허위청구하다 적발됐다. 이들의 경우 환자에게 먼저 약을 지어주고 나중에 처방전을 받는 ‘선조제 후처방’과 환자의 진료일수 부풀리기 등의 편법을 사용했다.

역시 지난 1월초 복지부가 환자의 제보를 받고 현지실사에 나선 결과 지방의 한 정형외과의원과 문전약국이 지난 2년간 1억원대에 달하는 부당진료비와 조제료를 챙긴 혐의로 적발되기도 했다.

이에 앞서 2005년초에는 서울 은평구에 위치한 P의원과 인근 E약국이 수천건의 대체조제를 해오다 결국 1억2,000만원의 약제비를 환수당했다. 이들 의원과 약국 경영자는 서로 친형제 사이인 것으로 밝혀졌다.

담합문제는 국회에서도 논란이 된 바 있다. 지난해 국정감사에서 한나라당 정형근 의원은 서울 상도동에 위치한 E약국과 E의원의 담합의혹을 제기한 바 있다. 그러나, 복지부에서는 의혹은 있지만 끝내 확증을 잡지 못했다고 답변했다.

이런 탓에 의약계 일각에서는 같은 층에 의원과 약국을 개설하지 못하도록 약사법을 개정해야 한다는 목소리도 흘러나오고 있다.

지역처방목록 미제출-처방전 2매 미발행도 분업정착 발목

약사의 시각에서 바라보는 의약분업의 장애물은 의약정 합의사항에 포함된 지역처방의약품목록 제출과 처방전 2매 발행 등이다.

지역처방의약품목록 제출이 이행되지 않아 개국가에서는 대체조제를 원활히 할 수 없고, 처방조제에 대한 개국가의 의약품 준비가 어렵다는 것이다.

실제로 약사법(제22조의2)에는 의사의 지역처방의약품목록 제출 의무화가 돼 있지만, 거의 이뤄지고 있지 않아 대체조제 활성화 정책에도 역행한다는 지적이다.

여기에 당초 처방목록을 변경할 경우 30일 이전에 고지토록 의약간 합의했지만, 이 역시 지켜지고 있지 않다. 결국 이는 약국의 골칫거리인 재고약 문제로까지 이어진다.

처방전 2매 발행 문제도 미해결된 상태다. 의약분업의 목적 가운데 하나인 국민의 알권리 신장이라는 측면에서는 당연히 추진돼야 한다. 그러나, 현재는 의원급에서 처방전 1매를 발행하고, 환자가 요구할 경우 약국에서 복사하는 방식을 취하고 있다.

더구나 처방전 2매 발행을 위해 이미 수가까지 책정, 지급되고 있는 상황에서 의료계가 적극적인 의지를 밝히고 있지 않은 것도 문제점으로 꼽을 수 있다.

복약지도가 제대로 이뤄지고 있지 않은 점도 문제다. 실제로 지난 2004년 ‘약국 복약지도 실태조사’(한국소비자연맹)에 따르면 약국 444곳 가운데 복약지도를 잘 하고 있지 않은 약국이 무려 135곳(30.4%)에 달하는 것으로 조사된 바 있다.

복지부의 단속실적도 지난 2002년 7건, 2003년 8건, 2004년 7건, 2005년 상반기 3건 등으로 미미하다. 따라서 분업평가 과정에서 복약지도 강화를 위한 대책이 필요할 것으로 보인다. 따라서 국회 일각에서는 복약지도를 강제화해야 한다는 주장도 제기되고 있다. 그러나, 숙명약대 신현택 교수는 보험수가 차등화를 통한 상벌제도를 도입하는 것이 보다 효과적이라고 밝히고 있다.

처방전 없는 ‘임의조제’ 여전...의약분업 근간 훼손

특히 의료계는 분업 이후 근절되고 있지 않은 약사의 임의조제에 대한 문제점을 꾸준히 제기하고 있다. 이 역시 의약정 합의사항. ‘처방전 없이 조제하는 행위는 자체적으로 단속한다’고 약계측이 약속한 바 있다.

그러나 약사들 스스로도 이 조항을 지키지 못했고, 결국 의료계의 비판대상이 된 셈이다. 임의조제를 바라보는 의료계의 기본 시각은 약사가 임의조제를 위한 문진을 하고 있고, 이는 곧 무면허 의료행위에 해당한다는 입장이다.

의료계의 주장처럼 약사의 임의조제나 변경·수정조제, 대체조제 위반사례는 분업 이후 계속 적발되고 있다. 복지부가 지난 2001년부터 2005년 상반기까지 의약분업 위반행위 단속실적에 따르면 임의조제 약국은 157곳, 변경·수정조제 312곳, 대체조제 290곳 등으로 나타났다.

지난해 8월 한달간 의약분업 5년을 맞아 복지부 주관으로 실시한 특별점검에서도 약국 34곳과 의원 3곳에서 총 42건의 분업위반 행위가 적발됐다. 약국의 경우 임의조제와 대체조제 위반이 각각 4건씩 나타났고, 변경조제도 1건이 포함됐다.

이와 관련 지난해 12월 서울의대 허대석 교수는 의약분업 평가자료를 통해 약국에서 약사의 진료 또는 문진을 경험한 환자들이 52.7%～59.2%에 이르고 있다고 지적하며, “약국에서의 임의조제는 여전하다”고 비판했다.

리베이트와 고가약 처방이 의약분업 왜곡

의약분업이 실시된지 6년이 지났지만, ‘처방과 조제의 분리’란 기본 원칙을 훼손하는 사례는 허다하다. 바로 ‘국민생명’을 다루는 의․약사를 자본의 논리로 휘둘리게 하는 리베이트 탓이다.

실제로 리베이트로 활용되는 금액은 약값의 10～25%에 달한다고 정부 관계자도 공식 언급할 정도다.

최근 복지부의 자료에서도 2001년부터 2005년 상반기까지 행정처분을 받은 의사 1,328명에 대한 유형을 분석한 결과, 의사 125명이 직무와 관련된 리베이트 수수 등으로행정처분을 받은 것으로 집계됐다.

구체적인 사례로는 제약사의 처방증대 목적의 향응접대, 특정 제약사의 의약품을 채택하는 대가로 금품수수, 도매업체의 골프접대 등이다.

리베이트의 직접적인 요인은 분업 이후 고가약 처방이 급증했기 때문이다. 분업 이전인 1999년 64%이던 전문약이 분업 이후 꾸준히 상승해 2004년에는 76%의 비중을 보이고 있다. 이는 곧 의사가 약에 대한 선택권을 적극 활용할 수 있는 기전을 만들어줬고, 결국은 제약사의 영업 타깃이 된 셈이다.

리베이트의 가장 큰 문제는 제약사의 불건전한 판촉활동이 의사의 과잉처방을 유도할 소지가 있다는 것이다. 특히 영업활동이 그대로 환자에 대한 의약품처방으로 이어질 경우 환자의 안전과 건강보험재정에도 악영향을 미칠 것은 두말할 나위 없다.

이를 차단하기 위해서는 의사의 처방행태에 직접적인 영향을 미칠 수 있는 건보공단과 심평원의 역할이 중요하다. 따라서 학계에서는 현재 약제비를 포함한 보험급여청구에 대한 심사를 진행하고 있는 심평원의 업무가 보다 의료소비자 중심적으로 전문화돼야 한다는 주장도 제기되고 있다.

의약분업의 사생아...과잉처방 약제비와 불균형 법조항

의약분업의 문제점은 제도 시행과정에서 나타난 불균형 법조항의 문제로까지 이어진다. 준비가 미흡한 상태에서 분업을 시작하면서 이익단체에 정부가 밀린 결과이기도 하다. 의약단체에서 지난 5월 선거철을 맞아 여야 대표를 불이나케 쫓아다닌 이유도 궁극적으로는 이것 때문이다.

먼저 약사회에서는 대체조제 사후통보 미이행, 의심처방전에 대한 미확인시 행정처분을 받도록 규정돼 있지만, 의사의 경우는 그렇지 않다고 목청을 키우고 있다.

의약정 합의사항인데도 의료계의 처방의약품목록 미제공 등은 처분규정이 없어 강제력이 없다는 것이다. 따라서 의료법에 약사의 문의에 대한 응답의무 신설과 처벌규정 신설을 요구하고 있는 상황이다.

이에 맞서 의료계도 앞서 지적한대로 임의조제를 약사법이 아닌 의료법을 적용, 처벌해야 한다고 강조하고 있다. 아울러 ▲무자격자에 의한 의료행위와 조제·판매행위 ▲조제기록부와 진료기록부의 미작성 조항 ▲면허증 대여시 행정처분 조항 등의 불균형 조항의 개정을 요구하고 있는 상황이다.

특히 원외처방 과잉약제비는 분업이 낳은 가장 큰 문제라고 할 수 있다. 매해 150∼200억원에 달하는 과잉약값이 건강보험 재정에서 지출되고 있다. 유시민 복지부장관이 입법예고를 통해 과잉약값 환수법안을 추진했지만, 결국 수포로 돌아가고 말았다.