|창간특집| 이젠 대체조제를 당당하게 말하자

생물학적동등성 입증 의약품이 올해 2255품목을 넘어섰다. 하지만 지난해 약사가 싼 약으로 대체조제 해 받은 인센티브는 1,800만원에 불과하다. 사후통보만 하면 되는 생동성약에 대한 약사들의 대체조제가 미미하다는 점을 보여주는 사례이다. 과연 약사들은 대체조제에 무관심 한 것일까. 하지만 의사들은 약사들의 임의조제와 변경조제를 끊임없이 제기하고 있다. 의약분업 5년을 맞아 이제 약사들도 대체조제를 당당하게 말해야 한다. 이런 주장이 설득력을 얻으려면 일부 약사들이 하고있는 임의조제와 변경조제를 완전히 근절해야 할것이다. 제도적인 걸림돌도 개선해야 한다. 데일리팜에서는 창간 6주년을 맞아 대체조제의 활성화를 위한 문제 및 대안을 제시한다. - 편집자주 -

------< 글싣는 순서>---------
1. 약국에서의 '대체조제' 실체
2. 대체조제의 경제효과
3. 대체조제를 가로막는 적
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현행 약사법에 따르면 처방전에 기재된 의약품을 대체조제한 경우 환자에게 즉시 내용을 알리고 의사에게 사전동의를 얻거나 1일(부득이한 경우 3일)이내 전화, 팩스, 컴퓨터 통신 등을 이용해 사후통보해야 한다.

하지만 일부 약국가에서는 이런 법적인 절차를 무시한채 환자동의만 얻고 사후통보과정을 생략하거나 심지어 환자에게 조차 말하지 않고 임의로 변경조제하는 경우가 있다.

이비인후과·소아과·산부인과 클리닉 인근에서 수년째 약국을 운영중인 J약사는 “소아에게 처방되는 오구멘틴제제 시럽의 경우 워낙 여러회사제품이 처방이 나오고 있어 모두 구비해놓기가 어려운 실정”이라며 “특정회사 제품의 재고가 떨어질 경우 주성분이 똑같고 시럽색깔이 차이가 없어 타제품으로 대체하고 있다”고 밝혔다.

이어 “약을 타가기 위해 줄지어 대기하고 있는 마당에 환자 개개인에 대체조제에 대한 설명을 할 시간이 없으며 괜한 불신감만 주는 것 같아 그냥 약을 지어주고 있다”고 말했다.

광진구의 한 약사는 “인근약국의 처방약은 상품별로 모두 구비가 되어 있으나 타지역의 처방의 경우에 한해서 대체조제를 하고 있다”라며 “처음 보는 환자의 경우 의사에게 전화해 사전동의를 얻고 있으나 단골손님인 경우 궂이 얘기하지 않는다”며 사후통보 절차를 생략하고 있음을 시인하기도 했다.

서울 강북에서 약국을 운영중인 K약사는 “재고부담이 되더라도 가급적 대체조제는 하지 않으려 하고 있다. 그러나 처방이 한꺼번에 몰려 정신없이 약을 조제한 후 장시간 기다린 환자를 돌려보내기가 미안해 어쩔 수 없이 대체를 하는 경우가 간혹 있다. 환자에게 사전동의를 구하는 것이 원칙이나 반발이 우려되 생동품목으로 대체조제후 의사에게만 통보한다”고 밝혔다.

정부 "비싼약 처방에 싼약 조제" 경고

이렇듯 약국에서의 변경조제가 공공연하게 이루어지고 있자 정부는 이에대한 강력한 대책 마련에 착수하고 있다.

올초 정부산하기관인 부패방지위원회가 보건복지부에 '투명한 의약품 유통 환경 조성'을 위한 세부추진과제 중 하나로 약국에 대한 변경조제 및 대체조제 부분에 대해 언급한 점은 주목할 만하다.

또한 보건복지부가 올 연말 '싼약 조제 뒤 비싼약으로 대체청구'하는 약국 30곳에 대한 기획조사를 계획하고 있는 등 불법적 대체조제에 대한 실사를 더욱 강화할 추세이다.

더욱이 정부가 다년간 제약사의 의약품 생산실적과 청구실적을 대조해 불법청구에 대한 구체적인 근거를 상당수 확보한 상태로 알려져 있어 약국가를 긴장케 하고 있다.

이에대해 강남의 한 약사는 “약품명을 실제조제한 것과 다르게 허위청구해 부당이익을 취한다면 이는 면허를 취소하는 등 윤리적인 측면에서 강하게 대처해 나가야 한다”라며 "다만 약국재고와 환자불편 해소를 위한 대체조제는 이런 허위청구와 분명히 구별되야 한다"고 강조했다.

대체조제 필요성 느끼지만 '환자거부감' 두려워

약국들이 대체조제의 필요성을 강하게 느끼는 부분중의 하나가 잦은 처방변경에 따른 재고부담이다. 이런 부담은 대형 문전약국보다는 소규모 동네약국에서 많이 느끼고 있다.

최근 클리닉 인근 약국서 문전약국으로 자리를 옮긴 근무약사 K씨(30세)는 “약국재고가 많아도 다양한 처방전을 수용하고 제약사의 반품도 원활하게 이루어져 궂이 대체조제를 할 필요성을 느끼지 못하나 소규모 약국의 경우 재고부담측면이 커서 적극적인 대체조제를 시행하고 있다”고 밝혔다.

부천의 한 약사는 “동일한 성분의 제품 5~10개를 갖추고 있는 것은 보통일이다. 못보던 영업사원이 병원에 왔다가면 바로 다음날부터 처방이 바뀌어 당황스러울 때가 많고 어떤 영업사원은 약국에 통보하듯이 약을 놓고가는 경우가 있어 기분이 나빠질때가 많다”고 작은 처방변경에 따른 재고부담을 호소했다.

하지만 이처럼 재고문제를 해결할 수 있다는 이점에도 불구하고 실제 약국가에서 대체조제를 보는 시각은 회의적이다.

약사들이 대체조제를 꺼리는 주된 이유중의 하나는 '환자들의 거부감'이다.

즉 “동일한 효과를 지닌 같은 성분의 약으로 조제한다”는 개념보다는 “약국에 재고가 없어 다른 약을 쓴다”혹은 “약국의 이득을 위해 싼약으로 바꾼다”는 식의 부정적인 시각이 약사들의 적극적인 대체조제를 어렵게 하고 있다.

서울 도봉구의 K약사는 “하지만 환자의 사전동의와 의사 사후통보 과정이 번거롭기도 하지만 환자들이 약을 바꾸는 것이 싫어하는 것이 가장 부담스럽다”라며 “30% 지급되는 저가 인센티브 제공도 적극적 대체조제를 위한 동기유발이 되지는 못하며 제네릭마다 약값이 제각각 다른 것도 문제다”고 부정적인 반응을 나타냈다.

하지만 대체조제에 대한 환자들의 인식이 의약분업이 어느정도 정착됨에 따라 많이 개선됐다는 반응도 있다.

강북구의 한 약사는 “대체조제 제도가 지금은 어느정도 안착됐다고 본다. 환자에게 사저농의를 구하면 대부분 '정말 똑깥은 성분의 약인가요'라고 묻지만 10명중 9명은 흔쾌히 동의하는 편이다”라고 긍정적인 평가를 내렸다.

이어 “단일성분은 적극적으로 대체조제하고 있으며 복합제일 경우는 의사에게 전화해 사전동의를 구한다”고 밝혔다.

“나이키 상표 부착했다고 똑같은 나이키는 아니다”

대체조제를 가로막고 있는 요소중 하나는 동일성분 제제들에 대한 의사들의 불신이 심각하다는 점이다.

서울의 한 대학병원에서 근무하는 오모 교수는 성분은 일단 생동성시험에 대한 의구심을 강하게 표출했다.

오 교수는 대체조제에 대한 견해를 묻자 “정부에서 얘기하는 것처럼 생동성시험을 통과한 약들의 성분이 같다고 약효가 동등한지가 의문이고 실제로 이를 환자진료에 적용하기는 어렵다"고 부정적인 반응을 나타냈다.

이어 "약의 주요성분은 밝히지만 부형제는 그 회사의 기밀사항으로 특허도 걸지 않는다. 부형제에 따라서 약물의 흡수나 대사가 달라진다. 원료가 같고 생동성 시험을 거치면 정말로 개개인에 동등한 효과가 나타날 수 있을지 의문이다”며 생동성 시험에 대한 강한 불신을 표출했다.

또한 “예를들어 남대문시장에서 나이키와 똑같은 상표를 부착한 동일한 재료를 사용한 제품을 50% 할인해서 판다면 과연 누가 사겠는가? 생동성시험을 주관하는 복지부와 식약청 공무원들도 막상 처방을 받는다면 생동성시험을 거친 저렴한 약품을 선택할 수 있을지 의문이다”며 실효성에 의문을 나타냈다.

오 교수는 사후에 대체조제했다는 연락을 받는 일은 거의 없으며 간혹 인근약국에서 약이 없어 다른약으로 바꾸어도 된다는 전화를 받아 '그래도 좋다' 고 얘기한 적은 있다고 한다.

가정의학과 개원의인 J씨는 “과연 대체조제를 할때 정말로 환자를 위해 약을 바꾸는 약국이 있을지 의문이다. 문제는 환자에게 아무런 얘기도 없이 약을 바꾸는 일 이 있다는 것이다. 그렇다고 환자들이 먹는 약을 매번 확인할 수도 없지 않는냐? 환자의 복약지도를 약물전문가인 약사를 믿고 맡기라는 것이 의약분업의 취지이지 서로 감시하는 것이 목적은 아니다”라고 밝혔다.

하지만 이에 대해 한 약사는 "환자들이 이름도 모르는 하류메이커의 약을 처방하면서 생동성을 못믿겠다고 운운하는 것은 어불성설"이라는 회의적인 반응을 보이기도 했다.

약사 적극참여 더불어 대국민홍보 '시급'

한편 서울시약사회는 1일(오늘)부터 서울 전지역에서 대체조제 운동을 적극적으로 전개한다고 천명해 이목이 집중되고 있다.

이에대해 일선 약국가에서는 시도는 좋으나 구체적인 방법제시가 미흡하다는 지적이 일고 있다.

서울 목동의 한 약사는 “약사회에서 총대를 매고 명분을 주어 일선약국의 운신의 폭을 넓혀준다는 측면에서 긍정적이다. 대체조제할 약품선정도 잘 된 것 같다. 세파클러의 경우 고가약과 저가약 차이가 최대 60% 될 것”이라고 밝혔다.

이어 “하지만 홍보포스터 하나 없고 대체가능한 생동품목 리스트조차 돌리지 않는 상황에서 적극적인 약국의 참여를 기대하기는 힘들 것”이라며 실효성 측면에서 의문을 나타냈다.

이처럼 대체조제 활성화를 위해 약사들의 적극적인 참여도 중요하지만 대국민 홍보가 선행되야 한다는 의견이 많다.

“환자들이 의약분업에 대한 적응이 어느정도 됐다고 본다. 대체조제에 대한 국민적 공감대를 형성키 위해 '대국민 홍보와 계몽'이 선행되어 거부감을 없애는 것이 중요하다”라며 민초 약사들은 한결같이 지적하고 있다.