Covid-19 대유행이 시작되기전 2019년까지 필자는 매해 6월 하순경에 미국에서 개최되는 약물정보학회 글로벌 연례회의 (Drug Information Association Global Annual Meeting, 이하 DIA Global)'에 참석해 발표도 하고 패널리스트로 참석하기도 하고 또는 일반 참가자로 참석했다.

임상시험의 동향을 살피며 LSK Global PS의 진로를 구상하기도 하고, CRO 업계 동료들과 만나 의견교환도 하고 협업도 도모하는 장이 DIA Global이었다. LSK Global PS는 해마다 부스를 열어 한국 임상시험과 LSK Global PS를 홍보해 왔다.

Covid-19으로 2020년과 2021년에는 필자도 LSK Global PS도 DIA Global에 불참했고 2022년도에시카고에서 재개되면서 다시 참석했다. 2022년은 Decentralized Clinical Trial(분산형 임상시험: DCT)의 장(場)이었다. CRO, DCT 전문회사 등이 DCT 서비스를 대대적으로 프로모션했다. 흥미로운 것은 정작 DCT 세션이나 포럼은 거의 없었다는 점이다.

DCT에 대해서는 더 이상 할 말이 없다는 것으로 해석되었다. 달라진 것이 있었다면 Covid-19 이전에는 DCT, 환자중심 임상시험, 원격 임상시험, site-less 임상시험, 가상 임상시험 등 다양한 이름으로 불렸지만 2020년 3월 US FDA가 DCT Guidance를 발표하면서 DCT로 명칭이 통일되었다는 점이다. 2022년 DIA Global은 병원/의사 중심 임상시험 시대는 막을 내리고 DCT 시대가 도래했음을 알렸다.

2022년 DIA Global 참석 후 필자는 2022년 8월 데일리팜 전문가 칼럼 'DCT시대를 준비하자'에서 "DCT는 선택이 아니다. 식약처가 국내에서 DCT를 허용하지 않는 것과 관계없이 해외에서 진행되는 신약 임상시험은 DCT를 피할 수 없다. 임상시험 세계는 눈부신 속도로 진화하고 있다"고 주장한 바 있다.

2024년 DIA Global에 참석해 보니 이제 DCT는 정착되었음을 확인할 수 있었다. DIA Global 전시장에는 Innovation Theaters Session이 열리고 전시자들은 그들의 서비스와 역량을 발표하고 홍보한다. 2022년에는 DCT관련 주제가 11/45였는데 2024년에는 2/40으로 대폭 줄었다. 2022년 DIA Global 전시장에서 많은 DCT 서비스 공급자들이 대규모 전시를 했지만, 2024년에는 소수의 회사가 소규모로 전시했다. DCT와 관련해 더 이상 새로운 서비스가 없음을 의미한다.

임상시험의 발전과정을 보면 paper CRF로 시작되어 2000년 초 EDC(Electronic Data Capture) 시대가 열렸다. EDC가 하루 아침에 시작된 것은 아니다. 1980년 초기부터 RDC(Remote Data Capture)가 시도되었지만 당시의 통신기술상의 제약으로 널리 쓰일 수가 없었다. 필자도 1980년대에 RDC를 시도하였지만 기술적인 문제로 중단했다. 인터넷이 보편화된 1990년대 말이 되면서 EDC가 가능해졌지만 보수적인 제약업계는 EDC 채택에 신중했다.

1980년 당시 사이트에서 데이터 조작 (data fraud)가 만연하자 1988년 US FDA는 on-site monitoring (OSM) 지침서를 발표하면서 데이터 무결성(data integrity)를 유지하기 위한 새로운 제도를 도입했다. EDC가 정착된 2013년, US FDA는 OSM의 비효율성을 인식하고 EDC로 데이터 조작(data fraud)을 효과적으로 저지할 수 있음이 밝혀지면서 OSM 지침서를 폐기하고 위험기반모니터링(risk based monitoring (RBM)) 지침서로 대체하였다. 국내에서도 RBM이 금명간 보편화 할 것으로 기대된다.

DCT는 이미 1980년대부터 우편에 의한 임상시험의 형태로 나타났고 EDC가 도입되면서 다양한 형태와 다양한 명칭으로 각종 질환 임상시험에 적용되었다. DIA Global에서도 활발하게 논의됐지만 보수적인 제약업계는 DCT에 조심스럽게 접근하였다. 이를 바꾼 것이 Covid-19이다. 임상시험 참여자가 병원에 갈 수가 없게 되면서 2000년 3월, US FDA는 발빠르게 DCT지침서를 발행했다. 이미 US FDA는 DCT를 준비하고 있었다는 증거다. DCT 지침서와 더불어 제약업계는 이를 즉각 따르기 시작했고 임상시험이 병원/의사중심에서 환자중심으로, 중심축이 이동하는 대변혁이 일어나기 시작했다.

DCT 다음으로는 임상시험에 어떤 대혁신이 올까?

금년에는 DIA Global Innovation Theatre session 40개 가운데 19개가 AI 관련 주제였다. 2022년에는 45개 session 가운데 4 session만이 AI 관련 주제였다. 2024년 DIA Global에서 대폭 늘어난 AI 관련 session에서는 CSR 작성에 AI 역할이 큰 관심을 끌었다.

그러나 AI의 역할은 임상시험 업무의 효율성, 속도, 정확성 등을 개선하는 것을 목표로 하는 것이 대부분이었다. LSK Global PS에서도 데이터 관리(data management) 관련 업무 일부에 AI를 도입하여 속도와 정확성을 개선하고 실수(human error)를 줄이는데 성공하고 있지만 이를 대혁신이라고 할 수는 없을 것 같다. LSK Global PS 경험으로 보아 AI가 임상시험 업무를 일부 담당할 수는 있지만 전반적으로 담당하기는 어려워 보인다. 그럼 어떤 대혁신을 예상할 수 있을까?

디지털 트윈스(Digital Twins)에 의한 AI 임상시험이 떠오른다. InSilico Trials사(社)는 Innovation Theater Session에서 "향후 임상시험에 인간 환자가 필요한가? (Are Human Patients Needed for Clinical Trials, Tomorrow?)"라는 도발적인 주제를 다루면서 미래 임상시험은 Digital Twins가 임상시험 대상이 될 것이라고 도전하였다. 임상시험이 사람을 대상으로 하는 것이 아니라 디지털 트윈스 (Digital Twins(virtual patients-가상 환자; in silico patients-실리콘칩 환자))를 대상으로 하게 된다면 그 이상의 대혁신은 생각할 수 없을 것이고 그것이 결국 임상시험의 완결판이 될 것으로 믿어진다. 디지털 트윈스(Digital Twins)에 의한 임상시험이 관심을 끌기 시작하였고 멀지 않은 미래에 임상시험 세계를 선도하는 US FDA는 디지털 트윈스(Digital Twins)에 의한 임상시험 지침서를 낼 수도 있을 것이다.

퀸타일즈사(社)(현 IQVIA)가 2004년 EDC 서비스를 공식화하고 GSK가 EDC를 채택하면서 EDC시대가 본격적으로 열렸고 2020년 US FDA가 DCT 지침서를 발표하면서 DCT 시대가 열렸다. EDC부터 DCT까지 16년 걸렸다. 이를 비추어 보면 디지털 트윈스(Digital Twins)에 의한 임상시험 대혁신까지는 10~15년 이상 걸릴 것이다. 그 사이에 무엇이 가장 중요할까?

필자가 가장 인상 깊었던 세션은 '약물 및 생물학 제제 안전성과 품질 데이터 조화 감시에 대한 FDA의 접근(FDA’s Approach in Harmonized Surveillance for Drugs and Biologics Safety and Quality Data)'이었다.

의약품과 생물학제재 안전성 데이터 (safety data) 보고 제출에 관한 US FDA 연자의 설명이 끝나자 첫번째 질문이 'combination product safety data'에 관한 것이었다. US FDA 담당자는 모른다고 답했다. 약물(drug)과 생물학제제 안전성 (biologics safety)에 관하여서는 규제와 절차가 확립되어 있지만 약물 생물학제재 (drug/biologic) combination product -예를 들자면 ADC- 등에 관한 안전성(safety) 관리는 아직 갈 길이 멀다는 의미였다. 이를 보면서 앞으로 몇 년간은 약물 생물학 combination 제재 안전성(drug/biologics combination safety)이 주요 주제로 떠오를 것이라는 생각이 들었다.

2024년 DIA Global 전시장에서도 안전성(safety)이 떠오르는 이슈라는 것은 분명했다. 과거 전시장에서 가장 화려하고 커다란 부스는 IQVIA, Fortrea(과거 Covance), Syneos, PPD, PRA, ICON 등 대형 CRO 차지였는데, PRA와 최근 합병한 ICON을 제외하고는 모두 LSK Global PS 규모의 부스였고 눈에 띄지도 않을 정도로 소규모였다. 가장 큰 부스는 안전성(safety) CRO인 PrimeVigilance가 차지했다. 임상시험 CRO 자리를 안전성(safety) CRO가 차지했다는 점이 괄목할 부분이다.

DIA Global 세션과 포럼(워크샵은 제외)은 2022년 326개, 2023년 183개, 2024년 207개였다. 이들을 주요(primary keyword)로 분류해 보면 ClinOps는 2022년 12%(39/326), 2023년 14%(25/183)로 조금 늘었지만, 2024년 5%(10/207)로 줄었다. 반면 ClinSafety-PV는 2022년 8.5%(28/326), 2023년 10%(18/183), 2024년 10%(21/207)로 안전성(safety) 관련 세션과 포럼은 전체의 10%대를 유지하고 있다. 규제 과련 세션과 포럼은 2022년 16%(52/326), 2023년 18%(33/183), 2024년 22%(46/207)로 늘어가는 추세이고 임상시험에서 US FDA의 역할이 점차 커지고 있다.

결론을 내리자면 DCT 시대가 열렸고 다음으로 기대되는 파괴적 혁신은 디지털 트윈스(Digital Twins)에 의한 임상시험이 될 것으로 예상해 본다. 최소 10~15년 정도 소요될 이 기간 동안에는 임상시험의 방법보다는 의약품 안전성과 관련된 drug/biologics combination medical product의 안전성이 중요한 이슈가 될 것으로 기대된다.

임상시험에서 FDA, EMA, PMDA, CFDA와 같은 규제기관이 점점 더 큰 목소리를 낼 것으로 예상된다. DIA는 계속 줄어들고 있다. Covid-19 전부터 시작된 DIA Global Conference의 감소추세가 눈에 띄었는데 최근 더 분명해졌다. 세션과 포럼 수가 2022년 326개, 2023년 183개, 2022년 207개로 줄어들고 있으며, 전시장도 빈 곳이 많았다. 해마다 만나왔던 중소규모 CRO들은 내년에는 참석하지 않겠다고 한다. 지난 십 수년간 Covid-19 기간인 2020년과 2021년을 제외하고는 해마다 부스를 열었던 LSK Global PS도 내년부터는 정든 DIA Global에 참석하지 않을 것 같다.