[데일리팜=정새임 기자] 간암 1차 치료 옵션이 늘어날 것으로 전망되지만 꽉 막힌 급여 기준으로 신약 활용도가 떨어진다는 지적이 나온다.

현재 국내 진행성 간암의 1차 전신치료로는 넥사바·렌비마·티쎈트릭+아바스틴 세 가지 옵션이 있다. 모두 건강보험급여가 적용된다. 1차 치료에 내성이 생기거나 병이 진행돼 2차 치료로 넘어가면 스티바가(레고라페닙)·카보메틱스(카보잔티닙)·사이람자(라무시루맙) 중 하나를 선택한다. 2차 치료에서 급여가 적용되는 약제는 스티바가가 유일하다.

올해 변경된 간암 진료 가이드라인에 따라 국내 간암 전신치료의 우선 권고 대상은 면역항암제(티쎈트릭+아바스틴)가 됐다. 여기서 실패할 경우 후속 치료로는 넥사바, 렌비마, 스티바가, 카보메틱스 그리고 다른 면역항암제 조합(임핀지+트레멜리무맙 또는 옵디보+여보이)을 시도해 볼 수 있다.

◆2차 약제 넘치는데 쓸 수 있는 약 없어…모두 비급여

고려 대상은 넘쳐나는데 실제 진료 현장에선 1차 치료로 티쎈트릭+아바스틴을 쓴 후 후속 치료에서 쓸 수 있는 약제가 딱히 없다는 점이 문제다. 렌비마는 허가사항에 따라 2차 치료제로 쓰일 수 없다. 반면 스티바가·카보메틱스 등 후속 약제들은 허가사항이 '이전에 넥사바로 치료받은 적 있는 환자'로 한정돼 있다.

보험 급여도 당연히 제한된다. 어떤 약제를 2차에서 쓰더라도 환자 본인이 약값 100%를 부담해야 한다.


이 때문에 진료 현장에서는 티쎈트릭+아바스틴으로 치료를 시작한 환자들은 후속 치료에서 넥사바를 비급여로 쓰고 이후 스티바가를 급여 처방 받는 기이한 현상이 발생하고 있다. 넥사바가 후속 치료의 최적 약제라는 근거는 없지만 그나마 오랜 기간 처방 경험이 쌓인 안정적인 약제로 평가받기 때문이다. 또 넥사바 이후 스티바가가 급여가 가능해 대부분의 의료진은 이 루트를 택하고 있다.

1차 치료제로 렌비마를 쓰더라도 상황은 마찬가지다. 2차 약제는 많지만 보험 급여가 되지 않아 처방이 꽉 막힌 지 3년째다.

이 같은 기현상에 의료진도 난감함을 표하고 있다. 한 소화기내과 교수는 "의료진의 입장에서도 불합리해 보일 수 있는 부분을 환자들에게 설명해야 하니 굉장히 난감하다. 현재는 2차 약제의 효과를 보고 쓰기보다 어쩔 수 없이 순서에 따라 넥사바를 먼저 쓰고 이후 치료제를 급여로 처방하고 있다"고 전했다.

대한간학회를 비롯한 학계에서도 1차 치료 이후 후속 치료에서의 약물 부재가 주요 이슈로 떠오르며 개정이 필요하다는 지적을 꾸준히 제기했지만 별다른 변화는 없었다.

해외에서는 차수와 관계 없이 약제를 쓸 수 있도록 허용하고 있어 한국의 보수적인 허가 기준에 대한 개선 목소리는 더욱 높아지고 있다. 호주, 캐나다 등은 후속 치료제인 스티바가나 카보메틱스의 사용조건을 '소라페닙' 이후로 제한하고 있지 않다. 일본은 렌비마 이후 넥사바 사용을 구제요법으로 허용하고 있다.

렌비마, 나아가 1차 치료로 권고되는 면역항암제 요법 이후 후속치료 문제에 대해 정부는 묵묵부답이다. 기준을 풀어줄 수 있는 합당한 데이터를 제출하라는 입장이다.

◆폐암은 허가사항보다 넓게 급여…간암 안되는 이유는?

반면 폐암 ALK 표적치료제에서는 2차 치료제로 허가된 '로비큐아'에 대해 허가사항을 초과한 전향적인 급여 기준을 설정한 바 있다. 로비큐아 임상 당시 1차 약제인 '알룬브릭'이 허가되지 않아 1차 치료로 알룬브릭을 쓴 환자들은 포함되지 않았다. 이 때문에 로비큐아의 허가사항에 알룬브릭이 포함되지 않았지만, 급여 협상을 하는 과정에서 알룬브릭으로 1차 치료를 받은 환자도 후속 치료에 로비큐아를 쓸 수 있도록 허가사항보다 더 넓게 급여를 설정했다.

김보현 국립암센터 소화기내과 교수는 "간암은 폐암과 달리 유전자적 레벨, 분자적 레벨에서 타깃이 명확하지 않고, 진정한 바이오마커가 있다고 보기도 어렵다. 비슷한 이유로 신장암에서도 (차수와 관계없이) 묶지는 않는 걸로 알고 있다"면서도 "하지만 렌비마처럼 좋은 데이터를 보여준 약제들을 1차가 아니라는 이유로 쓰지 못하게 하는 것은 환자에게 치료 기회를 박탈하는 것이다. 티쎈트릭+아바스틴 이후 급여 약제가 전혀 없다는 건 굉장히 개선되어야 할 부분이므로 다른 약제를 쓸 수 있도록 허용해야 한다"고 언급했다.

소규모이고 후향적 분석이지만 국내·외 데이터도 일부 존재한다. 2016년부터 2019년까지 티쎈트릭+아바스틴 투여 후 질병이 진행돼 2차 제제를 맞은 한국·홍콩·싱가포르 49명 환자를 분석한 후향적 연구로, 지난해 미국임상종양학회 위장관종양 심포지엄(ASCO GI 2021)에서 발표됐다. 29명이 2차 치료제로 넥사바를 맞았으며, 19명은 렌비마, 1명은 카보메틱스를 각각 투여했다. 렌비마 투여군의 무진행생존기간 중앙값(mPFS)은 6.1개월로 넥사바군 2.5개월보다 상당히 길었지만, 전체생존기간 중앙값(mOS)에서는 유의미한 차이가 없었다.(16.6개월 대 11.2개월)

학계는 이 데이터를 근거로 제시했지만 사전신청요법으로 인정되지 않은 것으로 알려졌다.

가장 확실한 근거를 얻으려면 무작위 대조 연구를 실시해야 하지만 한국 제도의 특수성으로 발생하는 문제여서 대규모 임상이 이뤄지기 힘든 현실이다. 또 급여 확대를 신청해야 할 주체는 넥사바·스티바가를 갖고 있는 바이엘, 렌비마를 보유한 에자이로 제약사 간 이해관계까지 얽혀있어 쉬이 풀리기 힘들다는 전망이 나온다.

제약업계 관계자는 "실제 후속치료 급여가 풀리려면 티쎈트릭 개발사 로슈가 아닌 넥사바나 렌비마 개발사인 바이엘, 에자이가 급여 확대를 신청해야 논의가 이뤄질 수 있는데 더 많은 데이터를 쌓기 위한 연구가 필요한 시점에서 얼마나 적극적으로 나설지 미지수"라고 말했다.