DCT(Decentralized Clinical Trial: 분산형 임상시험)가 임상시험의 중심 방법이 되어가고 있다. 지난 6월 시카고에서 열린 DIA Global Conference에 DCT 관련 회사들이 다수 참여했다. 정작 세션에서는 DCT 관련 발표가 거의 없었다. DCT의 필요성이나 방법에 대한 논의는 끝났다는 사인(sign)이다.

DIA Global Conference에 참여한 모든 대형 CRO들은 자신들의 DCT 역량과 경험을 보여준다. 환자모집 전문회사 Clara Health는 DCT 또는 관련 서비스를 제공하는 회사들 정보를 수집 분류하고 그 가운데 150여개의 회사들을 우량 DCT 관련 서비스 회사라고 발표했다. Clara Health가 발표한 리스트에는 포함되지 않았지만 국내 다수의 회사들도 DCT 소프트웨어를 개발하고 있다. 국내에서도 규제만 풀리면 DCT 전성시대가 열릴 것이다.

DCT는 코로나19 대유행이 시작되면서 관심이 높아지기 시작하였다. 그러나 DCT는 40년 전에도 있었고 그 동안 지속적으로 방법론적으로 발전했고 정부의 규제 없이도 DCT 임상시험은 늘 있었다. 우리만 모르고 있었던 것이다.

가장 잘 알려진 DCT는 PHS (Physicians' Health Study: 남성의사건강연구)다. PHS1과 PHS2가 있는데 PHS1은 1981년에 시작하여 1989년과 1996년에 결과를 발표한 임상시험이다. PHS1은 아스피린(aspirin)의 심근경색 예방효과와 베타카로틴(beta-carotene)의 암 예방효과를 연구하기 위한 대규모 임상시험이다. 당시 미국의사협회 (American Medical Association)에 가입한 40~84세의 남성 의사 약 26만명 가운데, 22,071명이 치료 전 단계(run-in period)를 거쳐서 4개 군으로 무작위 배정되었고 이중맹검 방식으로 진행되었다.

4개 군은 ▲아스피린과 베타카로틴 복용군 ▲아스피린과 베타카로틴 위약 복용군 ▲아스피린 위약과 베타카로틴 복용군 ▲아스피린 위약과 베타카로틴 위약 복용군으로, 통계학적으로는 2x2 디자인(factorial design)이라고 불린다. 참가자의 혈액샘플은 냉동팩으로 포장되어 참가자가 우편으로 보냈다. 참가자들이 모두 의사들이기 때문에 자신의 혈액샘플을 근무하는 병원에서 채혈하여 보낼 수 있었을 것이다. 그리고 베이스라인, 6개월, 1년, 그 후에는 매년 2페이지 분량의 설문지를 우편으로 제출하도록 하였다.

의사들이기 때문에 자신의 건강 상태를 스스로 보고할 수 있었다. PHS를 시작할 당시에는 이메일도 없었고 인터넷도 없는 시대였기 때문에 모든 것을 아날로그방식으로 진행했다. PHS1의 결과는 아스피린은 심근경색의 위험을 줄이는 효과가 있고 베타카로틴은 건강에 아무런 효과가 없다는 결론이었다. 이 임상시험의 결과로 지금도 저용량 아스피린을 심장질환 환자에게 처방하고 있다.

PHS는 아날로그 비대면으로도 중요한 임상시험이 가능하다는 것을 보여주었고 이런 비대면 임상시험을 최근 DCT라고 명명하고 있을 뿐이다. DCT가 대단한 것이 아니다. 이미 1981년 또는 그전에도 사용하였다. DCT라는 개념 자체를 배척하는 우리 의료계가 이상할 따름이다.

디지털 IT 기술이 지난 40년간 눈부시게 발전하면서 DCT도 아날로그에서 디지털 형태로 변화하였다. DCT가 디지털이 되었다고 해서 임상시험의 원칙이 달라진 것은 아니다. 우편물로 하던 것을 이메일과 인터넷을 활용할 뿐이다. 아날로그 방법의 DCT는 간편했으나 디지털 DCT는 오히려 복잡해지고 생각하지 못했던 문제점들이 나타나고 있다.

원격임상시험 소프트웨어 회사 Florence Healthcare는 디지털 DCT에서 발생할 수 있는 9가지 문제점을 지적했다.

1. 임상시험 참여자들의 디지털 기술 수준에 따라서 데이터의 품질이 영향을 받을 수 있고 임상시험 참여도가 다를 수 있다. 소위 'Digital divide'가 생긴다는 뜻이다.

2. DCT는 환자가 중심이 되어 임상시험이 진행되면서 병원의 역할이 감소되고 임상시험 참여환자와 병원 임상시험 요원 간의 접촉이 실질적으로 없어지면서 환자의 프로토콜(protocol) 준수에 문제가 생길 수 있다.

3. 환자 개인정보 보호 디지털 기술 선택이 용이하지 않고 개인정보 노출의 위험이 있다.

4. 새로운 소프트웨어에 투자해야 하며 그러나 투자대비 수익이 분명치 않다.

5. 임상시험 담당자들의 새로운 기술 교육에 시간과 비용을 투자해야 한다. 훈련되고 경험이 있는 CRC와 CRA들의 이직은 큰 부담이 될 수 있다.

6. 참여환자들이 웨어러블 기기, 스마트폰 등 새로운 기기 사용법을 배워야 한다. 고령층은 새로운 기술에 부담감이 클 수 있다.

7. CRC 또는 임상담당의사와 접촉이 없거나 줄어든 상태에서 프로토콜 위반의 위험이 커지고 새로운 기술을 오용하여 잘못되거나 부정확한 데이터 입력가능성이 있다.

8. DCT의 장점인 융통성이 데이터 분석에서 문제가 될 수 있다.

9. 데이터를 과도하게 반복적으로 수집하게 될 수 있다.

DCT에서 수집되는 데이터의 품질 문제에 대한 우려는 이외에도 다양하게 나타난다. 환자의 병원 접근성과 연령, 교육수준에 따라서 수집된 데이터의 품질에 차이가 나타날 수도 있고 대면 진료와 비대면 진료의 차이에 의한 품질의 차이도 있을 수 있다. 이는 DCT를 하지 말자는 것이 아니라 DCT를 계획하면서 고려해야 할 사항이다.

최근 DCT에 최적화되어 있는 DTx (Digital Therapeutics) 임상시험에 관한 규제 문제가 국내에서 대두되고 있다. 규제문제에 앞서 의약품에 대한 개념정리가 필요하다.

의약품도 이제는 가상 의약품(virtual drug)과 통상적인 의약품(conventional drug)으로 분류될 때가 된 것 같다. DTx와 가상현실(Virtual Reality, VR)에 의한 치료를 하나의 카테고리로 묶어 가상 의약품이라고 부르기로 하자. 모두 소프트웨어에 기반한 치료방식이다. 우리가 알고 있는 의약품들은 통상적인 의약품이라고 부르자.

가상 의약품이 되었건 통상적인 의약품이 되었건 모든 의약품은 안전하고 유효성이 증명되어야 하며 반드시 임상시험을 거쳐야 한다. 임상시험의 원칙은 참여자의 인권 보호와 과정과 결과의 투명성과 정직성(integrity)을 보장하는 것이다. 이 원칙은 가상 의약품과 통상적인 의약품 모두에 적용된다. 의약품의 성격에 따라 규제는 다소 다를 수 있지만 원칙이 다를 수는 없다.

임상시험 과정에서 임상시험 원칙이 지켜졌느냐를 증명할 수 있으면 충분하다. 1980년대 진행된 PHS에서 DCT 방법을 썼지만 이에 관련된 규정은 없었다. 단지 임상시험의 원칙을 충실하게 지켰고 그 결과는 받아들여졌다.

규제기관의 의무는 어떤 의약품이 되었건 임상시험의 원칙을 지키면서 임상시험이 진행되도록 관리/감독하는 것이다, 임상시험 지침(guidance)은 방법이고 진화한다. '지침'을 곧 '명령'으로 착각하면 안 된다. 임상시험의 진행과 결과에 대한 책임은 스폰서에 있음도 분명히 해야 한다,

식약처의 '규제가 없어서 가상 의약품 임상시험을 할 수 없다'는 말은 있을 수 없다. 규제가 없이 임상시험이 진행되더라도 스폰서는 임상시험의 원칙을 지켰고 ICH 가이드라인에 준하여 진행하였음을 증명할 수 있으면 충분하다.

DCT는 임상시험의 한 방법이다. 지금까지 알고 있는 병원/의사중심의 대면으로 할 수 없는 임상시험을 DCT가 하는 것은 아니다. DCT는 단지 환자의 편의를 중요시하고 비용과 시간을 절약하면서 고품질 데이터를 수집하는 하나의 방법일 뿐이다. 아이큐비아 보고에 의하면 2013년부터 2021년까지 241개의 항암임상시험이 디지털 헬스 기술에 의하여 진행되었다. 미국 FDA의 Oncology Center of Excellence는 항암 DCT에 관련한 규제를 준비 중이다. 규제가 임상시험을 선행하는 것이 아니라 임상시험이 규제를 이끌어 간다는 것을 분명하게 보여주는 사례라고 할 수 있을 것이다.

DCT 사용하는 데 어떤 문제가 있는지 살펴보았다. 이런 문제는 스폰서가 풀어나갈 문제지 이를 이유로 식약처가 DCT를 허용하지 않는 이유가 될 수는 없다.

DCT는 선택이 아니다. 식약처가 국내에서 DCT를 허용하지 않는 것과 관계없이 해외에서 진행되는 신약 임상시험은 DCT를 피할 수 없다. 임상시험 세계는 눈부신 속도로 진화하고 있다.

DCT를 모르면 신약의 미국 유럽 임상시험에서 스폰서는 낭패를 볼 수 있다. 선진국의 CRO는 스폰서의 가이드를 받아가면서 임상시험을 진행하기 때문이다. 우리나라에서도 스폰서와 CRO 관계를 선진화 해야 한다. 스폰서와 CRO의 관계는 ICH 가이드라인에 분명히 규정되어 있다. 갑을관계가 아니다. 선진국 CRO는 ICH 가이드라인을 따른다. 후진적 식약처 정책과 관계없이 제약바이오업계는 DCT 시대를 맞이할 준비를 해야 할 것이다.