[뉴스따라잡기] '선 넘은' 요양기관의 불법행위 '철퇴' - 건강보험 공표제도

[데일리팜=김정주 기자] 최근 정부가 거짓·부당청구를 일삼으며 건강보험 재정을 대규모로 '꿀꺽'한 악성 요양기관 14곳을 발표했습니다. 해마다 보건복지부는 이런 악성 요양기관을 추려 각종 행정처분을 내리는 동시에 홈페이지 등에 명단을 공개하고 있는데요, 어느덧 이것도 시행한 지 만 10년이 넘어가고 있습니다.

이는 '건강보험 공표제도'라는 법적 제도에 따른 행정조치인데요, 이 제도는 지난 2008년 3월 28일 국민건강보험법 제100조 개정에 따라 도입돼 2010년 2월부터 본격 시행됐습니다.

건강보험 보장성이 강화되고 보건의료 접근성이 향상되고 있지만 항상 명이 있으면 암이 있기 마련입니다. 급여와 비급여 사이에서 정부·보험자와 환자의 눈을 피해 교묘하게 청구를 위조, 조작해 급여 청구로 부당이득을 취하는 일부 요양기관들의 행위는 전국 각지에서 빈번하게 발생하고 있습니다.

이때마다 정부와 산하기관들은 현지조사와 현지확인, 첨단 시스템을 이용한 심사와 적발, 환수작업으로 대응하는 한편, 무지에 의한 단순 실수를 구별하기 위한 알림·확인 시스템도 마련해 사전방지에도 공을 들여왔습니다.

그럼에도 불구하고 정부가 이같이 공표제도라는 수를 선택한 이유는 뭘까요? 그 이유는 거짓·부당청구가 악성으로 벌어지고, 기관당 그 규모 또한 '선을 넘은' 수준이기 때문입니다. 공표제도로 추려지는 대상에는 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 급여비용 총액과 비교해 거짓청구 금액 비율이 5분의 1, 즉 20% 이상인 기관들이 속합니다.

실제로 이번에 공표돼 망신살이 뻗친 요양기관 14곳의 거짓청구금액 총액은 약 7억1400만원입니다. 기관당 평균으로 가늠해보더라도, 이는 몇달씩 내원 환자 또는 내원한 이력이 있어 개인정보가 남아 있는 환자들의 진료·조제료 청구로 둔갑한 금액이라고 보면 단순 실수가 아닌 작정한 범죄란 추론이 가능한 수준인 것이죠.

거짓·부당청구가 확정된 요양기관은 일단 공표 대상 여부와 상관없이 행정처분과 사법처리 수순을 밟게 됩니다. 먼저 보험자는 이들이 거짓·부당 청구한 이득금 전액을 환수하고, 정부는 월평균 부당금액과 부당비율에 의거해 최고 1년 이내 업무정지 처분을 내립니다.

여기서 다만 업무정지 처분 대상기관은 일정 사유가 있는 경우엔 업무정지에 갈음해 과징금 신청도 가능한데요, 정부와 보험자는 총 부당금액의 2배에서 5배까지 부과되는 과징금을 12개월 범위 안에서 분할납부를 허용해주고 있습니다.

거짓·부당청구 행위에 대한 추가 제재도 있습니다. 자격정지와 형사고발, 명단공표인데, 공표제도가 여기에 속하는 것입니다.

자격정지의 경우 의료관계 행정처분 규칙에 따라 10개월 이내의 면허 자격정지 처분이 내려지고 거짓 청구자에 대해 복지부장관 명의로 형사고발되기도 합니다. 이는 형법 제347조 사기죄에 해당하기 때문에 가능한 조치입니다.

세부적으로 보면 해당 요양기관이 현지조사 등 합법적 조사활동을 거부하거나 서류제출명령을 위반하면, 특히 거짓보고의 경우 1년 이내 업무정지 처분과 형사고발이 가능합니다. 그리고 정부는 여기서 추리고 추려 명단을 복지부와 심평원, 공단, 해당 지자체 홈페이지 등에 게재하는 것이지요.

공표 대상기관은 관련 서류 위변조로 요양급여비용을 거짓청구해 행정처분을 받은 요양기관 중 건강보험공표심의위원회 심의·의결을 거쳐 결정됩니다. 대상자에게 공표 대상임을 사전 통지해 20일 동안 소명기회를 부여하고, 제출된 소명자료 또는 진술된 의견에 대해 건강보험공표심의위 재심의를 거쳐 최종 확정합니다.

심의위는 편파성과 공정성, 전문성 논란을 없애기 위해 소비자단체 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의·약계 3인, 공단 1인, 심평원 1인, 복지부 1인, 총 9명으로 구성돼 있습니다.

이렇게 해서 공표된 요양기관들은 해마다 꾸준히 나오고 있는데요, 2010년 2월 제도 시행 이후 현재까지 공개돼 오명을 안은 기관은 병원 12곳, 요양병원 11곳, 의원 211곳, 치과의원 33곳, 한방병원 8곳, 한의원 136곳, 약국 15곳으로 총 426곳에 달합니다.

정부는 이들의 요양기관 명칭과 주소, 종별, 대표자 성명(법인이라면 의료기관장), 성별, 면허번호, 위반행위, 행정처분 내용 등을 모두 한시적인 6개월 간 공개하고 있습니다.

정부가 이들 거짓·부당청구 기관들을 가능한 전방위로 공개해 문제를 알리는 이유는 비단 건강보험 재정을 좀먹는 행태를 근절하기 위한 것만은 아닙니다. 형법상 사기죄뿐만 아니라 요양기관이 환자들의 개인정보를 환자 몰래 마음대로 악용하거나 사실을 조작하는 범죄가 요양기관 안에서 자행되는 것 또한 뿌리를 뽑아야 하기 때문입니다.

그런 점에서 명단공표는 이미 일어난 범죄에 대한 응징과 청산이자 미래 잠재 범죄 가능성을 미리 차단하는 일종의 경찰효과(예방)도 노린 조치라 할 수 있겠습니다.