[데일리팜=이탁순 기자] 지난 21일 열린 국회 보건복지위원회 종합 감사에서 이의경 식품의약품안전처장은 뇌기능개선제로 사용되는 '콜린알포세레이트' 제제에 대해 "약효가 있다"고 말해 건강사회를위한약사회(이하 건약) 등 관련 단체로부터 비판을 받았다.

건약은 이 처장에 대해 "관련 자료를 보고도 그 효능을 믿었다면 무식함을 의미하고, 아직 보지도 않았다면 무능함을 의미한다"며 "그 무엇이라 해도 식약처장으로서 자격이 있는지 의심스러울 따름"이라고 강하게 비난했다.

이 처장은 어떤 근거로 콜린알포세레이트 제제의 효과를 인정한다고 한 걸까? 당시 국감 질의응답을 보면 맹성규 더불어민주당 의원은 "지난 2017년부터 문제제기가 있던 약인데, 식약처는 기계적으로 이 제제에 대해 허가(갱신)을 내줬다"고 했고, 이에 대해 이 처장은 "선진 8개국 허가사례 규정에 부합해 갱신했다. 약효가 있다"고 말했다.

식약처 허가현황을 보면 콜린알포세레이트 제제는 2005년을 시작으로 261건의 허가품목이 있다. 맹 의원이 허가를 내줬다고 한 대목은 작년 9월 진행된 '품목갱신'을 두고 한 말이다.

식약처는 의약품 허가 이후 5년마다 허가 유지 여부를 결정하는 '갱신' 심사를 진행한다. 현재 대조약으로 있는 종근당글리아티린연질캡슐 등 콜린알포세레이트 초기 허가품목들은 지난 9월 갱신 심사를 통과해 2023년 9월까지 유효기간을 인정받았다.

"약효가 있다"는 이 처장의 단정적 표현은 이 갱신을 두고 한 말로 볼 수 있다. 갱신 역시 식약처가 의약품의 안전성과 유효성을 입증했다고 봐도 무방하기 때문이다.

그런데 식약처는 안전성·유효성을 검증할 우선 검토사항으로 선진 8개국 의약품집의 최신 수재 현황을 점검한다. 선진 8개국 의약품집에 수재돼 있는 약물이라면 일단 안전성·유효성을 갖췄다고 인정하는 것이다.

콜린알포세레이트 제제도 선진 8개국 중 한 국가 의약품집에 수록돼 있어 무난하게 갱신을 받을 수 있었다. 선진 8개국은 미국, 영국, 프랑스, 독일, 이탈리아, 캐나다, 스위스, 일본이다.

콜린알포세레이트 제제는 이탈리아 의약품집에 전문의약품으로 등재돼 있다. 이탈리아 제약사인 이탈파마코가 개발한 약이기 때문이다.

2010년 문헌재평가 통과도 이탈리아 의약품집 수재가 결정정 역할을 한 것으로 알려졌다. 비단 콜린알포세레이트 제제뿐만 아니라 다른 의약품들도 선진 8개국 의약품집 등재여부를 우선적으로 검토한다.

식약처는 이미 작년 9월 갱신을 통해 콜린알포세레이트 제제를 재평가한 것이나 다름없기 때문에 오는 11월부터 내년 6월까지 진행 예정인 급여 재평가에 '운신의 폭'이 좁다고 볼 수 있다. 물론 여론에 떠밀려 임상재평가를 진행할 가능성은 있다.

그러나 현 상황에서만 보면 식약처가 인정한 효능·효과(적응증) 범위에서 급여 재평가가 진행될 확률이 높다.

치매환자에만 쓸지 여부는 의료계도 '분분'…필요성엔 공감

콜린알포세레이트 제제의 적응증은 ▲뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군 : 기억력저하와 착란, 의욕 및 자발성저하로 인한 방향감각장애, 의욕 및 자발성 저하, 집중력감소 ▲감정 및 행동변화 : 정서불안, 자극과민성, 주위무관심 ▲노인성 가성우울증이다.

이 가운데 감정 및 행동변화와 노인성 가성우울증에 대해서는 대한신경과학회가 심평원 문의에 급여 근거가 없다고 답한 것으로 알려졌다.

두 적응증에 대해서는 의료현장에서도 효과에 의문을 가지고 있다. 만약 건강보험 재정축소를 위한 급여 재평가가 진행된다면 두 적응증의 급여는 살아남기 어려울 것으로 보인다.

그렇다면 첫번째 적응증만 남게 된다. 첫번째 적응증의 내용은 인지장애 또는 치매에 사용할 수 있다는 것이다.

급여재평가의 관건은 이 첫번째 적응증에서 치매환자에만 사용토록 하는 게 적정하냐는 것이다.

이에 대해 의료계도 분분하다. 한 신경과 전문의는 "콜린알포세레이트 제제 적응증이 복잡해 보이지만, 치매환자에 쓰이냐 안 쓰이냐로 구분될 수 있다"며 "이 제제가 건보재정에 엄청난 부담으로 작용하고 있다면 그래도 근거가 있는 쪽인 치매환자에만 사용토록 하는게 합리적인 방법 같다"고 말했다.

치매환자에 효능이 있다는 근거는 종근당이 지난 5월 공개한 '아스코말바(ASCOMALVA)' 연구가 많이 인용된다. 지난 2012년부터 이탈리아 카멜리노대학 아멘타(Amenta) 교수가 진행하고 있는 이 연구는 알츠하이머병의 대표적 치료제인 '도네페질'과 '콜린알포세레이트' 병용 투여 시 알츠하이머 환자의 인지기능 개선 효과를 확인하기 위해 진행되고 있다.

지난 5월 공개한 3년 중간결과에 따르면 두 약물을 병용투여한 환자들은 인지기능 평가지수인 MMSE(mini mental state examination)점수가 기준치 대비 2점 감소했으며, 도네페질 단독 투여군은 5점 감소했다. 알츠하이머병의 악화를 의미하는 ADAS-cog 점수는 단독투여군이 15점 이상 상승했지만 병용투여군은 5점 상승에 그쳐 두 가지 평가지수에서 모두 단독투여군 대비 병용투여군의 인지기능이 더 잘 유지된 것으로 나타났다.

또한 일상생활 수행능력 및 도구사용능력(BADL, IADL) 역시 병용투여군이 단독투여군 대비 증상 악화 지연에 더 효과적인 것으로 밝혀졌다. 또한 환자의 신경정신학적 증상의 중증도를 반영하는 NPI-F와 보호자의 스트레스를 반영하는 NPI-D 측정값도 병용투여 군이 우수한 것으로 나타났다.


물론 이 중간연구 결과에 대해 효능을 단정하기에는 피험자수(총 62명)가 적다는 비판도 나온다. 그럼에도 콜린알포세레이트 임상연구로는 거의 유일하다시피한 사례여서 임상현장에서도 주목하고 있다.

연구를 진행한 아멘타 교수는 "치매는 완치가 불가능하기 때문에 조기에 발견해 적극적으로 치료해 증상악화를 지연시키는 게 가장 중요하다"며 "종근당 글리아티린이 초기 치매환자와 경도인지장애 단계 환자의 치료에 좋은 대안이 될 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다.

아스코말바 중간 연구결과는 콜린알포세레이트를 치매 보조약제로 사용할 수 있다는 점을 보여준다. 일각에서는 콜린알포세레이트 급여기준에 인지기능검사(MMSE)를 추가해 치매 환자에 도네페질 제제와 병용시켜야 한다는 주장도 나온다.

다른 신경과 전문의는 "치매 환자에 사용할 수 있는 약제는 도네페질 등 몇 가지 안 된다"면서 "콜린알포세레이트가 효능논란은 있지만, 그동안 경험을 통해 초기 치매환자에 사용된만큼 치매 치료옵션으로 남는게 유용하다"고 말했다.

이런 논란에 대한노인신경의학회는 오는 12월 7일 심포지엄을 통해 사용기준에 대한 찬반토론을 진행할 계획이다. 토론을 주최한 고려대학교안산병원 신경과 김도영 교수는 "이번 토론은 비단 콜린아포세레이트 제제뿐만 아니라 신경보호에 알려진 약제들이 퇴행성신경질환 환자나 우려되는 사람에게 사용하는게 적정한지 찬반 입장을 들어보기 위해 계획하고 있다"며 "정책반영을 위한 토론이기보다는 전문성없이 남용되는 경향이 있으니, 적절한 의학근거를 한번 고민해보자는 자리"라고 설명했다.

제약 "치매뿐 아니라 경도 인지장애에도 효과"…전문약 지위 국가 많아

제약업계는 치매뿐만 아니라 경도 인지기능 장애에도 충분한 효과가 있다고 주장한다. 원개발사가 만든 임상근거와 여러 문헌에서도 이를 증명하고 있다는 설명이다.

다만 경도 인지기능 장애는 의료진이 환자 설문을 통해 결정되는데, 치매와는 달리 질환 판정이 주관적이고, 신경과 아닌 타 과에서도 사용근거가 된다는 점에서 비판 받는다.

일각에서는 이에 인지기능장애로 콜린알포세레이트 제제를 처방할 때는 전문의들만 참여시켜야 한다는 주장도 있다.


제약업계 관계자는 "치매는 확실한 치료법이 없기 때문에 예방에 중점을 둔다"면서 "치매의 사회적 문제를 고려할 때 경도 인지기능장애나 초기 치매환자에 콜린알포세레이트 제제를 처방하는 것이 타당하다"고 말했다.

업계는 또한 이 약이 미국에서 건강기능식품으로 분류된 사실만 부각되는 데 억울함을 호소하고 있다.

업계에 따르면 콜린알포세레이트 제제는 원개발사인 이탈리아 뿐만 아니라 그리스, 우크라이나, 러시아, 베트남, 폴란드에서 전문의약품으로 사용되고 있다. 적응증도 우리나라와 비슷한 것으로 알려졌다.

제약업계는 조만간 임상근거와 문헌, 사용국가 등을 정리해 심평원 쪽에 제출할 계획인 것으로 알려졌다. 제약사들은 현행유지가 최선의 방법이나 사용량 감소가 불가피해진 현실적 측면을 고려해 베스트 시나리오를 도출하자는 분위기가 읽히고 있다.

업계 관계자는 "콜린알포세레이트 제제의 보험 청구액이 3000억원에 육박한만큼 사용량 감소가 불가피해진 측면이 있다"면서 "최고의 방안이 나온다해도 막대한 손실이 예상돼 사면초가에 놓인 상황"이라고 전했다.