대한당뇨병학회가 SGLT-2 억제제 병용요법의 급여확대 타당성에 관한 2번째 설전을 벌였다. 당뇨병학회는 임상약리학회의 보고서를 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 병용처방의 근거로 제시했다. 하지만 허가범위를 초과하는 병용조합까지 급여권에 포함해야 할지에 관한 합의점을 찾는 데는 실패한 모습이다. 정부 관계자가 자리하지 않은 가운데 접근성 확대를 지지하는 찬성파와 환자안전을 위한 보완절차를 마련해야 한다는 반대파의 의견차는 여전히 팽팽했다.

◆임상약리학 전문가 "SGLT-2 억제제·DPP-4 억제제 계열병용 허용해야"

학회 보험법제위원회는 지난 11일 경주화백컨벤션센터(HICO)에서 '보험적용 이슈(Insurance coverage issue)'에 관한 토론회를 개최했다. 지난해 말 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 및 TZD(치아졸리딘디온) 2제요법의 계열별 급여기준을 통일하는 고시개정이 불발된 이후 학회 차원에서 마련된 첫 공식회동이다.

이번 토론회에서 당뇨병학회는 임상약리학회로부터 SGLT-2억제제와 DPP-4 억제제의 계열별 병용처방 지지 의사를 제시했다. 작년 추계학회에서 내놓지 않은 근거다.

김성래 가톨릭의대 교수는 이달 초 임상약리학회가 발표한 'SGLT-2억제제와 DPP-4 억제제 계열 약물에 대한 병용 처방 허용의 적절성 평가 연구' 보고서를 SGLT-2 억제제 2제요법 급여확대의 근거로 내놓았다. 계열별 급여기준을 일괄 통일할 경우 식품의약품안전처 허가범위를 초과하고 안전성 문제를 초래할 수 있다는 지적에 대한 반박이다.


임상약리학회는 해당 보고서에서 "약리학적 관점에서 DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제 병용 시 임상적으로 유의한 상호작용 가능성은 낮다. 유효성이나 안전성 측면에서도 계열 전체에 대한 병용처방 허용을 고려할 수 있다고 판단된다"는 입장을 밝혔다.

김성래 교수는 "이미 안전성이 입증된 약제들을 병용처방하더라도 유효성이나 안전성, 약물상호작용에 문제가 생길 확률이 희박하다는 과학적 근거가 마련됐다. 전문가단체로서 두 약제의 급여확대에 관한 근거가 있다는 학회 의견을 제시하면 된다"며 "당뇨병 약제의 허가사항과 급여기준은 지금보다 폭넓어질 필요가 있다"고 강조했다.

토론회 연자로 참석한 서울의대 임상약리학과 이형기 교수도 "연구된 DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제의 병용투여는 약물상호작용을 일으키지 않고, 단독요법 대비 추가적인 혈당감소를 기대해볼 수 있다. 연구되지 않은 조합도 동일한 반응을 보일 가능성이 크다"며 힘을 보탰다. 두 계열 병용요법의 안전성도 각 약제의 단독투여와 크게 달라지지 않는다는 주장이다.

이 교수는 "안전성 양상이 병용 조합에 따라 같거나 다른지 확인할 수 있는 자료는 불충분하지만, RCT(무작위대조임상)과 같은 전통적인 임상시험을 시행할 필요성은 없다. 이미 DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제 계열간 병용투여를 허용해야 할 근거는 충분하다"다고 강조했다.

이어 "계열별 병용을 급여인정해 준 다음, 리얼월드데이터(RWD) 연구를 통해 병용 조합별 유효성과 안전성을 확인하면 된다"면서 "장기적으로는 식약처 허가사항 역시 성분이 아닌 계열별 조합을 기술하는 방식으로 변경할 수 있도록 유도해야 한다"고 덧붙였다.

◆일부 당뇨병 전문가 "근거없는 급여적용 불가"...환자안전 우려

작년 추계학술대회 당시 청중석에서 날선 비판을 제기했던 김재현 성균관의대 교수는 이날 토론회 연자로 나서 당뇨치료제 급여확대에 대해 부정적인 입장을 견지했다. 충분한 임상연구 없이 당뇨병 치료제의 허가사항과 보험급여 기준을 단순화했을 때 다양한 문제를 초래할 수 있다는 이유에서다.


김재현 교수는 "저 역시 당뇨병 환자를 진료하는 의사다. 복잡한 당뇨병 치료제의 급여기준이 단순화되길 바라지 않겠느냐"며 "DPP-4 억제제 9개, SGLT-2 억제제 4개 조합을 일일이 임상연구를 하자는 것이 아니다. 계열별로 한가지 성분이라도 임상연구를 하라는 것"이라고 말했다. 한국인 대상 가교임상조차 제대로 진행되지 않는 상황에서 계열별 급여기준을 통일하는 사례가 반복되선 안된다는 견해다.

김재현 교수는 제미글로나 테넬리아, 가드렛, 슈가논과 같이 임상근거 없이 TZD나 인슐린 병용에 관한 급여기준을 열어줬던 DPP-4 억제제들도 안전성과 유효성 재평가를 시행해야 한다고 꼬집었다.

허가범위를 초과해서 보험급여가 인정되는 약제들에 조건부 근거 창출을 요구하는 등 과거 잘못을 바로잡으려는 노력이 필요하다는 의견이다. 신규 허가 또는 보험급여 등재 절차를 밟는 약제들에 대해서는 기존 계열 2~3개 성분과 3상임상을 진행하고, 한국인 별도 임상(유사인종 인정) 데이터를 요구해야 한다고 주문했다.

토론회에 참석한 일부 전문가들도 식약처의 허가사항이 달라지지 않은 상태에서 임상근거를 갖추지 못한 DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제 병용조합까지 급여적용하는 데 대한 거부감을 나타냈다.

과거 학회 보험법제위원장을 역임한 박태선 전북의대 교수는 토론회장에서 "응급상황이거나 환자가 불이익을 받는 경우라면 당연히 허가범위를 초과하더라도 급여적용을 해주는 게 맞다. 하지만 대체 약제가 있는 가운데 구태여 계열별 급여를 허용할 필요가 있느냐"고 반문했다.

허가사항에 없는 병용조합을 급여로 인정하는 사례가 반복될 경우 국내 임상투자가 더욱 소홀해질 것이란 우려도 제기된다.

이날 청중석에 있던 조영민 서울의대 교수는 "허가사항에 없는 병용조합을 급여로 인정하는 사례가 반복될 경우, 후발의약품들이 근거없이 급여권에 무임승차 가능성이 있다고 보는 의견이 있다"며 임상약리학적 전문가로서 소견을 물었다.

이에 이형기 교수는 "옳은 지적이다. 국가 차원에서도 연구를 전혀 안한 후발주자들에게 무임승차 기회를 주는 것은 효율적이지 못하다"며 "다만 선발의약품 입장에서도 전체 시장 규모가 커지는 이득을 누릴 수 있기 때문에 시장판단에 맡겨도 충분해 보인다"고 답했다.