기정사실로 여겨졌던 SGLT-2 억제제 병용요법의 급여확대에 제동이 걸렸다.

26일 관련업계에 따르면 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 및 TZD(치아졸리딘디온) 2제요법의 급여적용에 관한 고시개정안의 건강보험정책심위원회 상정이 불발됐다. 애초 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 병용요법을 전면 급여화 하는 방안까지 논의됐지만, 허가사항 내에서 개별 성분의 병용요법을 급여화하는 안조차 기약이 없어졌다. 사실상 연내 급여확대는 어렵다는 관측이 지배적으로 나온다.

이처럼 상황이 급변한 데는 대한당뇨병학회의 입장 변화가 주원인으로 거론된다. SGLT-2 억제제의 병용급여 확대를 지지하던 당뇨병학회는 최근 보건당국에 "식약처 허가범위를 초과하는 급여기준 확대에 신중해야 한다"는 의견서를 제출한 것으로 알려졌다. 일각에선 전문가단체인 학회가 '일관성 없이 입장을 번복했다'는 지적이 제기되는 상황이다.

◆당뇨병학회, '임상진행 조건부' 급여확대 지지

학회와 보건당국의 입장을 종합해볼 때 학회 의견서 내용이 처음과 달라진 것은 맞다. 다만 엄밀히 입장을 번복했다고 판단하기엔 무리라는 지적이다.

내부적으로 '계열효과(class effect)'와 '오프라벨(허가 외 처방)'이라는 2가지 쟁점에 관한 의견차가 첨예한 탓에 혼란이 커지긴 했지만, '의학적 근거에 기반한 의견만을 제시한다'는 학회 입장에는 변함이 없었다.

당뇨병학회 보험법제위원회 간사를 맡고 있는 이우제 교수(서울아산병원 내분비내과)에 따르면, 학회가 처음 심평원에 제출한 의견서에는 "SGLT-2 억제제 중 특정 타 계열의 약물 1개 이상과 병용요법에 대한 국내 시판허가를 획득한 경우 해당 타 계열의 허가 및 급여등재된 모든 약물과 병용요법에 대한 급여를 인정하는 것이 가능하다"는 내용이 담겼다.

단 '국내에서 병용요법에 관한 허가를 받지 않은 약물의 경우 한국인이 포함된 3상임상이나 그에 준하는 4상임상 연구 결과를 일정기간 내 제출한다는 조건으로 급여를 인정해야 한다'는 단서조항이 붙었다. 식약처 허가범위를 벗어나는 소위 오프라벨 영역에 대해 급여를 적용하는 데 대해 반대하는 의견이 많아, 절충안을 마련한 것이다.


박석오 보험법제위원회 이사(광명성애병원 내분비내과장)는 "시판 중인 DPP-4 억제제가 9종, SGLT-2 억제제도 곧 4종으로 늘어나지 않나. 가뜩이나 당뇨병 치료제 급여기준이 복잡해 삭감이 잦은 개원가에서는 혼란이 가중될 것"이라고 우려했다.

박 이사에 따르면 원칙대로 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 및 TZD 병용요법의 국내 임상을 진행할 경우 최소 5년이 소요된다. 이미 나온지 몇년 된 약을 5년 넘게 임상을 진행한 뒤에 급여적용을 논의하는 방안이 실효성이 떨어지는 데다 국내 환자들의 접근성을 지나치게 떨어뜨린다는 판단 아래 '계열 중 1가지 성분이라도 병용근거가 있으면 병용급여를 허용하자'는 의견서를 냈다는 설명이다.

박 이사는 "그럼에도 식약처 허가사항을 벗어나는 영역이 발생하는 점이 찜찜하긴 하다"며 "향후 출시되는 당뇨병 신약에 대해서는 한국인 대상으로 최소 2상 단계의 임상연구를 수행해야 급여 적용되도록 원칙을 정해야 한다는 의견도 포함시켰다"고 말했다.

◆'허가범위 외 급여'에 학회 내 반발 커져…안전성 관리 문제도 지적

문제는 이후 논의과정에서 학회가 찬성 조건으로 제시했던 임상시험에 대한 내용이 빠진 채 '계열별 급여기준 통일'만 부각됐다는 점이다. 학회 내부관계자에 따르면 정부에선 먼저 급여를 허용해주고 후속임상을 진행하는 안에 대해 난색을 표했다.

당뇨병학회 A교수는 "학회 내부에서는 허가사항을 갖추지 못한 약까지 급여를 적용하는 데 대해서는 반대 의견이 많았다. 조건부로라도 임상연구를 진행한다는 전제 아래 급여확대를 찬성하는 방향으로 어렵게 학회 의견을 통일했는데, 정작 심평원에서는 행정상 조건부 임상은 어렵다는 답변이 돌아왔다"고 말했다.

결과적으로 학회가 임상 근거가 없는 병용조합의 급여적용을 적극 지지하는 것처럼 비치게 되자, 급여확대를 반대하던 학회 회원들의 반발이 커졌다는 것이다.

김재현 성균관의대 교수(삼성서울병원 내분비내과)가 최근 토론회에서 강력하게 반대 의사를 밝힌 건 그런 연유였다. 김 교수는 "비단 SGLT-2 억제제만의 문제가 아니다. 임상근거 없이 9개 성분의 급여기준을 일괄 확대해줬던 DPP-4 억제제 때부터 방치돼 온 문제"라며 "SGLT-2 억제제와 병용 근거가 확보되지 않은 DPP-4 억제제 성분까지 급여처방을 허용할 경우 식약처의 안전관리에서 벗어나는 사각지대가 생겨날 것이다"라고 지적했다.

제약사는 식약처 허가사항에 한해서만 PMS(시판후조사)를 비롯한 안전성 데이터를 보고할 의무를 갖고, 식약처 역시 허가사항에 대한 안전성 여부만 책임지다 보니 허가사항 외 영역의 급여처방을 받은 환자들은 부작용 관리가 불가능하다는 게 김 교수의 생각이다.

김 교수는 "지금부터라도 적응증 없이 급여적용을 받고 있는 DPP-4 억제제 처방사례에 대해 안전성 보고의무가 지워져야 한다"며 "허가사항을 벗어나는 급여적용은 인정할 수 없다. PMS 등 안전성관리 시스템을 강화하는 게 더 시급하다"고 주장했다.

◆급여기준과 간극 커져…식약처 허가사항 간소화 필요성도 제기

일부 교수들은 당뇨병 치료제의 허가사항과 급여기준 사이의 간극을 최소화 할 수 있는 열쇠를 식약처가 쥐고 있다고 지적한다. 우리나라 식약처의 허가사항 기술방식에 근본적인 문제가 있다고 보기 때문이다.

이우제 교수는 토론회 발제 당시 SGLT-2 억제제 중 가장 먼저 국내 출시된 '포시가(다파글리플로진)'의 국가별 적응증을 예로 들며 이 같은 문제를 지적했다.


이 교수에 따르면 미국식품의약국(FDA)은 제2형 당뇨병 성인 환자에게 식이 및 운동요법과 함께 처방, 유럽의약품청(EMA)은 18세 이상의 제2형 당뇨병 환자에게 혈당조절 목적으로 포시가를 단독 또는 병용처방하라고 명시한다. 일본 후생노동성은 허가사항으로 제2형 당뇨병만을 기재하고 있다.

그에 비해 식약처는 포시가를 단독요법이 아닌 병용요법으로 처방할 때 허용되는 6가지 조합을 일일이 나열했다.

▲이전 당뇨병 약물치료를 받은 경험이 없으며 단독요법으로 충분한 혈당조절이 어려운 경우 메트포르민과 병용투여 ▲메트포르민 또는 설포닐우레아(SU) 단독요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여 ▲인슐린 (인슐린 단독 혹은 메트포르민 병용) 요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여 ▲DPP-4 억제제 시타글립틴(시타글립틴 단독 혹은 메트포르민 병용) 요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여 ▲메트포르민과 SU 병용요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여 ▲메트포르민과 삭사글립틴 병용요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여 등이 병용요법 허용 조합이다.

이 교수는 "약제 처방대상의 연령이나 질환 특성만을 간략하게 기재하고 있는 다른 나라들과 달리 국내 식약처는 당뇨병 치료제의 허가사항을 기재할 때 근거로 제출된 임상연구 결과를 그대로 반영한다. 고혈압 등 다른 만성질환과 달리 당뇨병 치료제의 허가사항이 유독 까다롭게 기재된다"며 "식약처 허가사항 내에서 급여기준을 설정해야 하는 원칙을 따르다보니 급여기준은 더욱 복잡해질 수 밖에 없다"고 말했다.

당뇨병학회 김대중 홍보이사(아주대병원 내분비내과)는 "개인적으로는 DPP-4 억제제 중 한가지 성분과 병용 시 효과가 있다면 다른 DPP-4 억제제에서도 같은 효과가 있을 것으로 생각하지만, 학회 내에서는 임상근거를 갖추지 못한 DPP-4 억제제가 연구 없이 급여권에 무임승차해선 안된다는 반대 의견도 팽배하다"며 "최종적으로 식약처 허가사항 내에서 SGLT-2 억제제 급여기준을 확대하자는 게 학회의 의견이다"고 밝혔다.

김 교수는 "궁극적으로 이 같은 문제를 해결하려면 심평원과 식약처가 만나야 한다. 학회는 전문가단체로서 임상적 근거에 기반한 의견을 낼 뿐"이라며 "정부가 분명한 방침을 세우지 않으면 일선 현장의 혼란을 가중시킬 것이다"라고 말했다.