"공급자 적정보상 원칙은 제약산업에도 적용돼야 한다. '원가+α' 수준의 약가 보상은 당연한 이야기다."

정부의 건강보험 보장성 강화 대책(일명 문재인케어)이 본격적으로 시행되고 있지만, 여전히 약가 보장성 강화 대책에 대해선 구체적인 그림이 공개되지 않고 있다.

문케어 설계자로 불리는 김용익 국민건강보험공단 이사장 역시 수가 조정이 먼저 진행돼야 한다면서, 약가 조정 방안에 대해선 말을 아꼈다.

26일 오전 7시 30분부터 한국제약바이오협회 주최로 열린 조찬강연에서 김 이사장은 문재인 케어의 전반적인 설명을 30분 정도 진행하고, 약가 이야기를 이어가면서 "수가조정을 먼저 생각했기 때문에, 약가를 어떻게 하겠다고 이 자리에서 명시할 수는 없다"며 "하지만, 원가+α 수준의 약가 보상이 이뤄져야 한다"는 원칙을 강조했다.

하지만 약가의 원가 산정 방식에 대해선 조찬강연을 듣기 위해 참석한 제약업계 CEO들의 궁금증을 자아내게 했다. 김기호 CJ헬스케어 상무는 "합리적인 원가 산정이 굉장히 중요하다. 공급자의 모습과 가입자, 보험자의 모습이 다를 수 있다"며 원가를 산출할 수 있는 방법에 대해 질문했다.

김 이사장은 수가 원가 산정을 시장 모니터링을 통해 진행하려 한다면서, 약가에도 이 같은 방법이 적용될 수 있을 것으로 내다봤다.

1만 개가 넘는 의료행위의 원가를 산정하는 건 사실상 불가능하다. 김 이사장은 "의료기관이 원가자료를 공개하지 않아서, 전체 원가를 놓고 상대값에 따라 분할하는 방식을 쓰고 있다"며 "보사연이 원가산정 방법을 만들기는 하지만 정확하고, 과학적인 타당성을 갖출 수 있다는 생각이 들지 않는다. 그래서 자료를 기초로 협상이 병행되는 것"이라고 설명했다.

이 같은 상황에서 공단은 합리적인 가격설정에 대한 판단을 해보려 하는데, 방법으로 시장 모니터링이 제시됐다.

김 이사장은 "델파이 기법을 이용해 가격에 따라 수요와 공급이 어떤 식으로 변했는지 모니터링을 하면, 어떤 항목의 수가에서 얼마의 수가로 변동이 일어났는지 알 수 있다"며 "가격이 부족한지, 과잉인지 판단할 수 있는 만큼 시장 모니터링으로 원가를 분석해보려 한다"고 밝혔다.

의약품 가치에 대한 보상은 공감

이날 김 이사장이 수 없이 강조한 부분이 공단 입장에서는 '가장 좋은 약을, 가장 싸게 사고 싶다'는 것이었다. 구매자로서 당연한 욕구일 수 밖에 없다는 얘기다.

하지만 이 공식을 성립하기 위해서는 복합적인 문제가 발생하게 된다. 공단의 욕구를 추구할 경우, 제약산업의 발전을 기대할 수 있느냐에 대한 논쟁이다.

우선, 김 이사장은 문케어 예산을 30조6000억원으로 배정하면서, 수가 조정에 대한 비용은 계산됐지만 약가 조정에 대한 비용은 포함되지 않았다는 점을 강조했다. 약가를 깎아서 보장성 강화 정책을 시행할 생각은 없다는 것이다.

김 이사장은 "의약분업 당시에는 수가와 약가를 전환하면서 예산을 짰는데, 문케어에서 약가 재정은 독립시켰다"며 "의약품은 가치에 대응하는 보상을 해야 하는 원칙으로서, 국민들이 훨씬 싼 값에 좋은 약을 복용할 수 있도록 하는 방안이 필요하다"고 했다.

그 방법으로 제네릭 활성화를 언급했다. 김 이사장은 "신약은 기존 치료제가 없기 때문에 그 값을 보상해줘야 하지만, 제네릭은 소홀히 생각하는 부분이 많다"며 "개인적으로 좋은 제네릭 확보가 매우 중요하다고 생각하고 있다. 품질이 보증된 제네릭이 확보되고 낮은 가격에 공급될 수 있다면, 건강보험을 운영하는 데 있어 필수불가결한 요소가 된다"면서 제네릭 정책을 다듬겠다는 의지를 보였다.

특히 현 정부에서 제약산업 경쟁력 강화를 위해 ▲저가필수약제 적정가격 보상(퇴장방지의약품, 가격이 너무 낮은 의약품 등) ▲제네릭 품질 및 가격경쟁의 활성화(질이 높은 약이 더 좋은 가격으로 더 많이 사용되도록) ▲제약산업 발전을 위한 신약개발 ·수출지원 노력 등을 약속했다.

제약·유통업계 구조조정 의지도 엿보여

김 이사장의 원칙은 확고했다. 잘 하는 기업에 대해선 적극적인 지원이 필요하지만, 제대로 운영되지 않는 기업에 대해선 구조조정이 필요하다는 것이었다.

김 이사장은 "국내 제약기업 상황을 보면, 구조적 약점을 이용해 제네릭을 생산하고 있는 중소기업이 너무 많고, 유통도 난립해있다"며 "이 상태를 그대로 가지고 간다면 좋은 의약품을 공급하거나 수출 시장에서 성과를 내는게 불가능하지 않겠냐는 생각이 든다"며 제약·유통업계 스스로 구조조정의 노력을 보여줘야 한다고 했다.

국내 급여의약품 시장의 특징을 보면 2015년 말 기준 완제의약품 제조업체수는 357개, 도매업체는 2728개소로 생산실적 상위 30개 기업이 전체 생산액의 53.5%를 점유하고 있다. 100억원 미만 기업 203개사는 총 생산의 2.4% 점유율에 불과하다.

김 이사장은 "모든 중소기업이 가치가 없다고 이야기 하는게 아니다. 혁신 중소기업으로 유명한 곳은 제대로 운영하고 있다"며 "문제는 제도의 약점을 악용해서 기생하는 기업이 있다는 것이다. 단호한 조치가 필요하다"고 강조했다.

내수 중심의 제네릭 생산에 치중하고 있는 관행도 손질해야 한다고 했다. 김 이사장은 "좋은 제네릭을 만들기 위한 지원이 필요하지만, 너무 많은 제네릭이 시장에 나오는건 바람직하지 않다"며 "내수시장을 넘은 수출기반 산업으로의 발전이 필요하다"고 했다.

이에 현장에서 "좋은 제네릭을 개발하면, 이 약을 의료기관이 사용했을 때 인센티브가 있어야 하지 않겠느냐"는 질문이 나오자, 김 이사장은 문케어 내에서는 약가 조정에 대한 커다란 변화에 대해선 절제가 필요하다는 입장을 전했다.

김 이사장은 "원론적으로 이야기 하면, 성분명처방 등이 전형적으로 좋은 제네릭을 많이 쓰게 하는 방식의 하나지만 전제적으로 정리해야 할 부분이 몇 가지 있다"며 "이 같은 정책을 통한 약가조정은 큰 변화가 된다. 문케어 내에서는 양이 과해질 수가 있다. 한 마디로 죽도, 밥도 안되는 상황이 발생할 수 있다"면서 '절제' 있게, '절도' 있게 진행해야 한다는 의견을 밝혔다.

조찬강연을 마무리 하면서 김 이사장은 "복지부, 식약처 등이 문케어 내에서 제약산업에 대한 생각을 근본적으로 다시할 필요성이 있다"며 "공단은 약가업무를 맡고 있지만, 긴 안목을 가지고 제약업계를 바라보도록 하겠다"고 약속했다.