이제 관심을 갖고 발견해야 할 때다. '비급여의 급여화'는 '인지'가 없으면 희귀난치성 질환에서는 남얘기나 다름없다.

희귀질환치료제의 급여 등재가 어려운 이유는 복잡해 보이지만 사실 간단하다. 환자규모 자체가 적으니, 임상 연구를 통해 효능을 입증하고 시판허가를 받기도 어렵다.

여기서 우리나라의 특례제도 적용에 부합하지 않는 모든 신약이 진행해야 하는 경제성평가가를 통한 비용효과성 입증의 어려움이 연계된다. 경평을 통해 비용효과성 입증이 어려우니 당연히 등재 논의도 진행이 안 된다.

◆경제성평가의 어려움=막대한 신약개발 비용을 짊어진 제약사는 환자 수가 적은 만큼 적정 가격을 보장받기 원한다.

환자가 많은 질환이라면 가격 조정폭이 상대적으로 크겠지만 희귀질환은 사실상 불가능한 것이다. 조금 잔인하게 말하자면 일정 수준 가격 이상을 받지 못하면 제약사는 한국에서 급여 출시 자체를 포기할 수밖에 없다.

그렇다면 왜 비용효과성 입증이 어려울까. 신약과 견줘 경평을 진행하는 대체약제가 희귀질환의 경우 적어도 출시 10~30년이 지난 올드드럭이라는 점 때문이다.

특허가 만료돼 제네릭이 진입했고 사용량 약가연동제 등 제도를 적용받아 싸질 대로 싸진 약가와 비교해 이제 막 시장에 진입하려는 약물이 비교 되상이 된다는 얘기다. 게다가 희귀질환인 만큼, 아예 대체약제가 없어, 기존의 시술이나 수술과 경평을 진행해야 하는 상황도 허다하다.

국내 경평 전문가인 서동철 중앙대약대 교수는 "사실상 희귀질환치료제의 비용효과성 입증은 불가능하다고 봐야 한다. 이들 약제를 조사하고 파악해 별도의 등재 절차를 도입할 필요성이 있다"고 설명했다.

아울러 "지금의 경평을 적용하지 않고 희귀질환 약제는 A7 평균가 등 별도의 가격 기준을 정하고 이를 토대로 정부와 협상을 진행하는 툴을 만드는 것도 좋은 방안이다. 다만 세부적인 기준과 조건을 잘 만들어야 한다"고 조언했다.

◆치료적 위치의 동등성=경평의 문제의 연장 선상에서 대체약제를 치료지위가 동등한 약제로 보는 기준 역시 현실을 반영하지 못하고 있다는 목소리가 높다.

예를 들어 항암제는 1차, 2차요법, 혹은 내성에 대한 효능 여부 등을 따져 같은 '000암치료제'라 하더라도 그 치료적 위치가 다름을 인정, 위험분담계약제(RSA, Risk Sharing Agreement) 적용이 가능한 경우도 있으며 경평 역시 비교적 원활한 연구진행이 가능하다.

그러나 희귀질환은 약 자체가 많지 않다. 약이 있다 하더라도 동등한 치료적지위가 아닌 약제와 비교를 해야 하는 상황이 비일비재하다.

앞서 이번 시리즈 기획 '중'편인 김효수 교수 인터뷰에 언급됐던 레파타의 경우는 '스타틴으로 조절되지 않는 환자에게 병용'해 쓰는 약이다. 스타틴 등 기존 고지혈증 약물들로 지질강하 효과가 부족할 때 더해서 처방한다. 스타틴과 비교 대상이 아닌 것이다.

레파타를 큰 영역으로 보면 단순히 '고지혈증치료제'라 볼 수 있지만 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(Homozygous Familial Hypercholesterolemia, HoFH)은 정상인보다 심장마비가 30년 일찍 오고, 조기에 사망위험이 생긴다.

문제는 현재 이 환자의 사망원인이 심장질환이기 때문에 정부는 여기에 포커스를 맞추고 있다는 점이다. 심혈관질환과 그로 인한 사망위험을 심각하게 높이는 HoFH는 뒤에 가려져 있다.

이종혁 호서대 제약공학과 교수는 "희귀질환치료제이고 임상적 유용성이 충분히 입증된 약임에도 불구하고 경제성평가 면제제도를 적용하기 어려운 약제들은 선별등재 제도 하에서 답이 없는 상황이다"라고 말했다.

이어 "엄연히 처방의 기능이 다른 약을 대체약제로 두지 말고 경평면제 기준을 확대하던지 또 다른 약가제도 트랙을 만들던지해서 급여화 할 수 있는 방안이 필요하다"라고 말했다.

◆"현장 니즈 인식, 적극 검토할 것"=정부도 가만히 있겠다는 것은 아니다.

지난 달 진행됐던 국정감사에서는 희귀질환 보장성 강화 대책 요구가 있었다. 윤종필 자유한국당 의원과 박인숙 바른정당 의원의 희귀질환 약제 급여등재 기간이 2년6개월 정도 소요돼 환자들이 적시치료를 받지 못하고 있다는 지적이었다.

특히 윤종필 의원은 희귀질환치료제의 접근성 개선 과정을 지속적으로 예의 주시하겠다는 입장을 밝혔다.

윤 의원은 "희귀질환의 경우 환자수가 매우 적고 치료제 개발이 쉽지 않은 분야이기 때문에 약제 평가 시 이러한 부분을 감안해 보다 유연한 평가 기준을 적용하지 않으면 치료제 접근성이 떨어질 수 밖에 없다"고 말했다.

이어 "현재 법에 규정돼 있는 각각의 조항들이 제대로 시행되고 있는지 점검할 것이며 희귀질환관리종합계획, 희귀질환에 대한 비용 보조나 희귀질환센터가 제 역할을 다하는지 등 관리·지원을 아끼지 않겠다"고 강조했다.

심평원은 이에 희귀질환 약제에 대한 선별급여를 검토하고 신속등재방안을 마련하겠다는 답변을 내놨다. 실질적인 개선책의 그림도 있다. 경평면제 제도와 RSA 적용 기준의 확대, 항암제 및 희귀질환치료제에 '선급여 후평가'의 선택적 네거티브 제도의 도입도 고려중이다.

이병일 심평원 약제관리실장은 "최종 약가가 결정되면, 예비가격과 고시가격의 차액을 정산, 제약사에게 환급하거나 환자에게는 본인부담금의 일부를 돌려주는 형태의 등재기간 단축방안 등을 마련 중에 있다"고 설명했다.

또한 "환급형의 RSA 제외, ICER의 탄력적 적용 확대 등 다양한 관점에서 생각하고 있다. 다만 반대 측 목소리도 존재하는 만큼 세부적인 적용에 있어서 철저한 논의가 필요하다"고 덧붙였다.