약국에서 주간 조제가 이뤄진 처방전을 오후 6시 이후 청구프로그램에 입력할 경우 '시간 외 가산 자동적용' 여부를 반드시 확인해야 한다.

지난 3월부터 현지조사에 도입된 서면조사로 인해 약국 현지조사 대상 기관수가 확대되면서, 약국 조제료 야간·공휴 가산 산정기준 위반에 대한 조사 건수 또한 늘어났기 때문이다.

건강보험심사평가원 급여조사실은 지난 3개월 간 야간·공휴 가산 부당청구가 의심되는 약국을 대상으로 서면조사를 진행하면서 현지조사를 확대했다.

야간·공휴 가산은 평일 오후 6시부터 다음 날 오전 9시까지, 토요일, 일요일을 포함한 공휴일에 의원과 약국 등을 이용할 때 30%의 가산금을 주는 제도다. 주간 접수는 접수시점, 야간접수는 조제시점부터 야간가산이 적용된다.

현지조사 대상 약국의 경우, 의료기관 처방전 발급시간과 조제료 청구시간 차이가 크게 벌어지는 경우 진행된다.

김두식 심평원 급여조사실장은 "약국을 대상으로 야간·공휴 가산 부당청구 서면조사를 진행한 결과, 90% 이상에서 부당내역이 적발됐다"며 "낮 시간에 환자가 몰리면서 야간에 청구프로그램에 조제내역을 입력하다보니 착오청구가 발생한 경우도 많았다"고 말했다.

김 실장은 "2만1000여개의 약국 중 50% 가량이 대한약사회 약학정보원이 운영하는 PM2000을 청구프로그램으로 사용하고 있다"며 "약국의 대표적인 청구프로그램인 PM2000을 비롯해, 대부분의 청구프로그램이 오후 6시 이후 조제내역을 입력하면 가산료가 자동 적용되고 있다"고 덧붙였다.

결국 주간 또는 평일 조제내역을 야간이나 공휴일에 청구프로그램에 입력할 때 '처방 조제 시간외 가산'이 체크돼 있으면 착오 청구될 가능성이 높다는 얘기다.

김 실장은 "시간 외 가산 적용으로 착오 청구가 이뤄져도 금액 환수 조치가 이뤄질 수 밖에 없다"며 "올해 초 약국 사용량이 가장 많은 PM2000 개선을 위해 약사회 측에 가산 자동 적용 기능을 변경하거나, 약사들에게 착오청구에 대한 교육이나 안내를 해달라고 요청한 상태"라고 밝혔다.

실제 약사회는 조제료 가산 관련 착오청구 원인 및 주의사항 등을 연초 안내한 상태다. 하지만 3월 부터 진행한 약국 서면조사에서도 야간 가산 부당청구 문제가 지속적으로 발견됐고, 심평원은 이 문제가 해결될 때까지 가산조제료에 대한 조사를 집중적으로 전개할 계획이다.

이와 관련 약학정보원 관계자는 "PM2000은 컴퓨터 시간, 일자 기준으로 평일(18시~9시), 토요일(13시~24시) 조제 입력 시 시간 외 가산이 자동적용 되도록 설정됐다"며 "시간 외 버튼을 정상으로 탭 변경을 하면 가산이 해지된다"고 설명했다.

김 실장은 "청구프로그램 설정 때문에 착오 및 부당청구로 현지조사를 받는 약국이 없었으면 한다"며 "심평원은 약국에서 야간 조제 가산료 부당청구가 개선될 때까지 당분간 계속 현지조사를 진행할 것"이라고 밝혔다.