"이 정도 처방전이면 현행 조제수가론 부족하죠. 12개 품목에 분쇄조제까지 해야 하니까요. 지금 조제수가 체제의 가장 큰 문제점은 1품목 조제나 10품목 조제나 조제수가가 같다는 점입니다. 처방약 중 가장 높은 투약일수로 받는 거죠. 잘못돼도 한참 잘못됐죠."

약사들은 조제수가에 대한 불만으로 난이도, 시간, 노동강도 등이 전혀 반영되지 않은 구조를 첫손에 꼽았다.

◆1품목을 조제하나 10품목을 조제하나 수가는 같다

20품목을 조제하나 3품목을 조제하나 조제수가가 똑같다. 수가구조에 투약일수만 반영돼 있고 조제 품목수는 변수가 되지 못하기 때문이다. 여기에 한 장의 처방전에 두 가지 질환에 대한 조제약이 처방돼도 약국의 조제수가는 동일하게 책정된다. 노동강도 난이도 투입시간이 전혀 고려되지 않고 있다는 것이다.


경기도 성남의 K약사는 "다제처방에 대한 수가가 동일하다는 게 가장 불합리한 문제"라며 "난이도에 따라 조제수가를 세분화할 필요가 있다"고 지적했다. 약국을 샘플링해 다제처방에 대한 조제시간, 투입인력, 비용투입 등을 정확하게 계측해 볼 필요가 있다는 것이다.

K약사는 "약국 상대가치 조사를 위해 조사지가 오면 처방전 검토시간, 조제시간을 적어달라고 하는데 감으로 적어 내는 경우가 많다"며 "이런 요소를 정확하게 샘플링해 수가에 반영하면 좋을 것 같다"고 지적했다.

◆조제 난이도 높다는 소아과 약국은?

소아과는 힘들다. 약을 갈 때 생기는 분진부터 요즘엔 스틱형 약포지를 쓰지 않으면 단골환자가 떨어져 나가는 등 악조건이다.

여기에 시럽제 처방이 3개 나오고 투약용으로 시럽병을 지급하면 비용 또한 만만치 않다. 노동강도가 쎄다 보니 근무약사들의 이직도 걱정거리다. 당연이 급여를 조금더 올려줘야 한다.

그나마 다행인 건 7월부터 소아가산료가 300원에서 540원으로 240원 인상된다는 점이다. 그러나 재정중립을 기반으로 하기 때문에 일반 조제료는 소폭 인하된다.

서울 강남의 소아과 주변 P약사는 "소아과 조제의 경우 약을 갈때 생기는 분진, 시럽제 소분 등 노동강도와 시간이 더 많이 든다. 소아가산이 있기 하지만 턱없이 부족하다. 시럽병 3개면 원가가 250원 정도인데 소아가산료로 상쇄된다"고 말했다.

결국 분쇄조제에 대한 난이도 반영이 필요하다고 약사들은 입을 모은다. 소아조제 전반에 가산을 확대 적용할 경우 분쇄조제가 아닌 일반조제까지 대상에 포함될 수 있다는 점에서 이견이 제기될 수 있다.


하지만 분쇄조제 행위에 상대가치점수 배점을 높이는 것은 해당행위 자체에만 수가를 조정할 수 있다는 점에서 수용 가능한 현실적 대안이라는 것이다. 특히 요양원에서 촉탁의가 내는 처방전의 경우 분쇄조제가 많아지고 있다는 점도 주목할 대상이다.

결국 약사들의 의견은 가루약조제와 반알 조제시 가산료 신설과 조제 의약품수에 따른 수가차등화 등으로 모아진다.

◆일본은 일포화 조제에도 수가가산

우리나라 조제수가 체계와 가장 유사하다는 일본 사례를 보자. 일본의 조제수가는 크게 4가지다. 조제기술료, 약학관리료, 약제료, 특정보험의 재료료 등이다. 이중 조제기술료 항목에는 ▲조제기본료 ▲조제료 ▲일포화-후발약 조제가산 ▲각종제제가산 등이 있다.

주목할 부분은 일포화 가산료다. 약포지에 의약품을 낱알로 분포하는 일포화 조제를 하면 가산이 된다. 일포화 조제를 하면 약사의 노력이 더 들어간다는 의미다.

여기에 조제에 필수적으로 사용되는 투약병에 대한 안전기준 마련도 필요하다는 목소리가 높다.

◆투약병 약포지 분쇄기 안전기준은 있는가?

실제 약국에서 사용되고 있는 투약병, 약포지와 분쇄기, 절단가위 등 조제편의기구는 의료용구나 의약품용기에 해당되지 않아 안전성 검사가 전혀 이뤄지지 않고 있다. 투약병을 통해 정확한 용량계측이 가능한지, 위생상 문제가 없는지도 정부당국이 따져 봐야 한다.

정부인증 제품을 사용할 수 있는 제도적 장치가 필요하고 이를 사용한 약국에 대한 절한 보상 방안도 필수적이다.

◆의사-약사-제약사, 환자위한 조제 접점을 찾아라

약사들은 의사들의 처방패턴에도 문제가 있다고 지적한다. 0.3333정 0.6667정 같은 처방이 나오는면 조제를 해야하는 게 지금 약국의 현실이다.

경기 수원의 S약사는 "이렇게 처방이 나오는 경우는 의사들의 처방 패턴도 문제지만 처방을 낼수 밖에 현실도 감안을 해야 한다"고 지적했다.

의약품정책연구소가 2015년 발표한 '소아 의약품 사용 안전성 확보를 위한 연구'도 참고해 볼만하다.

연구결과를 보면 소아 다빈도 처방의약품 20품목에 대한 용법용량 등을 분석한 결과, 12개 품목(60%)에서 제형변경, 소아용 용법 용량의 부재, 허가연령과 소아복용연령의 상이 등의 문제점이 있는 것으로 나타났다. 즉 의사들이 다빈도로 처방을 내면 그에 맞는 용량과 제형변경을 고려해야 한다는 것이다.

외국(미국, EU)의 경우 예외적 사유가 아니라면 소아용 의약품의 개발이 의무화돼 있고, 개발 필요 소아의약품 목록을 작성하고 있다. 특히 허가외 사용(허가 연령외 사용 포함)빈도나 우선순위가 높은 소아 의약품에 대해 제약사에 개발을 요청하고 개발비용에 대하여 공적기금지원도 검토해볼 대상이다.

정부 주도로 약 공급-처방-조제-투약으로 이어지는 구조에서 환자안전을 고려한 제도설계가 필수적이다. 출발점을 환자 안전과 편의로 삼아 걸림돌을 제거해야 한다. 묵은 문제라고 해서, 집단적인 문제제기 없다고 해서 모든 게 합리적으로 돌아간다고 보는 것은 착각이다. 문제의 제기는 아무래도 대한약사회가 되어야할 것이다.