진료비 심사지침 8개항목(1개 변경항목 포함)이 추가 공개됐다.

의료보험연합회(회장 윤성태)는 최근 진료비 심사의 공정성과 객관성을 유지하고 요양기관의 진료비 청구 편익을 제고하기 위해 이같은 방침을 확정했다고 밝혔다.

이번 공개내용은 지난 11월중 진료비심사위원회에서 심의·결정된 사례로 ▲약제 7항목 ▲검사 1항목등이다. 이중 검사항목은 종전에 공개한 지침을 보완·변경한 것이라고 의보련측은 설명했다.

한편 의보련은 지난 4월 6일 제1단계로 총 221항목을 공개한데 이어 지난 10월까지 진료비심사위원회에서 심의 결정된 진료비 심사지침을 공개한 바 있다.




제목) 중증근무력증(Myasthenia gravis) 상병에 투여된 cyclosporin 에 대하여

지침) 중증근무력증(Myasthenia Gravis) 상병에 투요한 cyclosporin은 의약품 허가사항에는 없으나 'corticosteroids와 azathioprine에 대해 효과가 없을 때 cyclosporin을 사용할 수 있다'는 내용이 교과서와 외국의약품집에 수록되어 있고, Azathioprine과는 작용기전이 다르므로 동 약제를 대체의약품으로 보기는 곤란한 바, corticosteroids와azathioprine을 투여 후 효과가 없는 경우에 투여시 인정한다.

제목) 난소암에 1차로 투여된 탁솔과 카보플라틴 병용요법의 보험급여 인정기준

지침) 난소암의 1차 화학요법으로서, 탁솔주(paclitaxel)와 시스플라틴주의 병용투여는 StageⅠ의 Grade3 이상인 경우에 인정되고 있는 바, 탁솔주와 Carboplatin주사의 병용투여는 탁솔주와 시스플라틴주의 병용투여에 비하여 신경독성 및 신독성이 적은 장점은 있으나 효과는 유사하므로 의사소견서 첨부시 다음과 같은 경우에 인정한다.

- 다 음 -
1) StageⅠ의 Grade3 이상인 경우로서
만60세 이상 고령이거나
전신상태가 불량한 경우(ECOGPS 2이상)이거나
신장기능이 나쁜 경우(혈청 Creatinine이 정상 상한치의 1.5배 이상)
2) 진행된 병기(StageⅢ, StageⅣ)

제목) 비소세포폐암에 1차약제로 투여된 탁솔주의 보험급여 인정기준

지침) 탁솔주(paclitaxel)는 '99. 7. 21자로 진전된 비소세포폐암의 치료에 허가를 받았고 시스플라틴과의 병용투여가 권장된다는 허가사항(용법 용량) 참조하여, 시스플라틴과의 병용투여는 StageⅢa 이상으로 확인된 비소세포폐암에 인정하고, Carboplatin과의 병용투여는 의사소견서 첨부시 다음과 같은 경우에 인정한다.

- 다 음 -
StageⅢa 이상으로 확인된 경우로서
만60세 이상 고령이거나
전신상태가 불량한 경우(ECOGPS 2이상) 또는
신장기능이 나쁜 경우(혈청 Creatinine이 정상 상한치의 1.5배
이상)

제목) 비소세포폐암에 1차약제로 투여된 탁소텔주 의 보험급여 인정기준

지침) 탁소텔주(docetaxel)는 '99.8.30일자로 비소세포폐암의 치료에 허가를 받았으므로 비소세포폐암에서 StageⅢa 이상으로 확인된 경우에는 인정한다.

제목) 6회를 초과하여 투여된 탁솔(주) 인정기준

지침) 표준요법에 실패한 전이성 난소암 및 전이성 유방암에 투여된 탁솔(주)는 6회까지 인정함을 원칙으로 하되, 부분 관해(partial response)를 보이는 경우는 3회 정도 추가 인정하고, 그 이상 투여 시는 사례별로 심사토록 한다. 단, 부분 관해(partial response)는 " ① 종양의 크기가 50% 이상 감소되고, ② 더 이상 새로운 종양이 발생하지 않으며, ③ 위와 같은 상태가 1달 이상 지속되는 경우 "를 의미하며, 7차 이상 투여 시에는 반드시 이에 대한 객관적인 자료를 제출하여야 한다.

제목) 젬자주(성분명 : Gemcitabine)의 보험급여 인정기준

지침) 젬자주(gemcitabine)는 국소적으로 진행된 혹은 전이된 비소세포폐암 및 췌장암에 허가받은 약제로서, 비소세포폐암에는 StageⅢa 이상으로 확인된 경우에, 췌장암에는 StageⅡ 이상으로 확인된 경우에 인정한다.

제목) Troponin - T rapid test 인정여부

지침) Troponin-T rapid test는 15분 이내에 급성심근경색증을 진단할 수 있어 간편하고 편리한 장점은 있으나, 정량검사가 아니며 추후 환자의 치료상태나 병의 호전여부를 비교 할 수 없을 뿐만 아니라 타 검사와의 중복으로 남용될 가능성이 있으므로 인정하지 아니한다.

제목) 솔린액의 보험급여 인정기준 변경

(변경전)
관장제 솔린액과 Fleet Enema는 "①변비 ②외과수술시, X-ray 조영시 및 내시경 검사시의 장세척 ③ 수술후 배변 보조 또는 바륨 배출"에 투여토록 의약품 허가를 받은 약제로서, 유사 제제와 비교시 소요비용이 비교적 저렴하고 단시간에 장세정 효과를 나타내는 등의 임상적 장점이 있으므로 아래와 같은 경우에 인정한다.
- 아 래 -
(1) 관장요법 또는 경구제제 투여로 효과가 없는 변비에 선별적으로 사용시
(2) 대장수술 및 응급복부 수술시, 대장조영술, IVP, 장내시경 검사시의 전처치로 사용시
(3) 하부대장에서 딱딱한 대변이나 바륨덩어리가 잘 배출되지 않을 경우에 사용시

(변경후)
솔린액은 "변비, 외과 수술시, X-ray 조영시 및 내시경 검사시의 장세척, 수술후 배변보조 또는 바륨배출"에 허가 받은 약제로서, '99. 11. 15자로 약가가 인하됨에 따라 유사 제제(얄액 등)에 비하여 소요비용이 유사하거나 저렴하고 단시간에 장세정효과를 나타내는 등의 임상적 장점이 있으므로 '99. 11. 15 진료분부터는 동 약제 허가사항 범위내에서 인정한다.