변화의 기운이 짙다. 선두가 바뀌진 않았지만 후발품목의 추격이 예사롭지 않다.

심근경색이나 뇌경색 등 환자의 심·뇌혈관질환, 혈전색전증 예방을 위해 쓰이는 항혈전제(항혈소판제, 항응고제) 시장엔 우선 신약이 많다.

전통적 강자 '플라빅스(클로피도그렐, 항혈소판제)'와 '와파린(비타민K길항제, 항응고제)' 이후 개발된 약제들이 각축전을 벌이고 있다. 현재보다 미래의 변화가 더 기대되는 시장이다.

◆클로피도그렐의 정체와 후발 신약의 부흥

플라빅스 매출이 줄어든 것은 아닌데 다른 품목의 매출이 늘었다. 즉 시장 규모가 커졌다.

31일 데일리팜이 시장조사기관 유비스트 자료를 분석한 결과 플라빅스의 2016년 매출은 690억원대, 전년대비 7% 가량 상승했다. 제네릭을 포함한 주요 플로피도그렐 성분 의약품 시장을 보더라도, 2400억원대 처방액을 기록했다.

세부적으로는 아스피린복합제를 포함한 제일약품의 클로피도그렐 라인(12.1% 상승)과 삼진제약의 '플래리스' 처방액의 성장이 눈에 띈다.

재밌는 것은, 클로피도그렐 성분 외 약물들의 매출이 12% 넘게 올랐다. 특히 유나이티드가 내놓은 '프레탈(실로스타졸)' 개량신약 '실로스탄CR'은 무려 74% 가량 처방액이 상승했다.

이 약은 기존 실로스타졸제제와 차별해 1일2회에서 1일1회로 복용편의성을 개선했다.

실로스타졸제제는 뇌졸중임상연구센터 가이드라인에서 아시아 뇌졸중 환자의 2차 예방을 위한 치료전략에서 1차약제로 권고되는 등 일련의 연구를 통해 출혈성 뇌졸중과 출혈 위험도 면에서 아스피린을 상회한다는 평가를 받으며 지속적으로 처방이 증가하고 있다.

오리지널인 프레탈이 약 2%로 상승률이 작고 은행옆엑스와 실로스타졸 복합제인 '라넥신'은 되레 감소했다. 하지만 세품목을 합치면 실로스타졸 기반 품목은 18% 상승했다는 것을 알 수 있다.

◆브릴린타·에피언트 "우리도 있다"

플라빅스와 같은 신규 P2Y12억제제 계열 신약인 브릴린타(티카그렐러)와 에피언트(프라수그렐)도 존재감을 키워가는 모습이다.

특히 브릴린타는 전년대비 28% 처방액이 상승, 90억원대에 진입했다. 상대적으로 저조하지만 에피언트 역시 15% 가량 처방액이 증가했다.

브릴린타의 선전은 무엇보다 '응급약' 이미지를 벗어던진 것이 주효했던 것으로 판단된다. 이 약은 저용량(60mg) 허가와 함께 심근경색이 발생한지 1년 이상 경과한 환자에 대해서도 사용이 가능해졌다.

P2Y12억제제의 메인 경쟁이라 할 수 있는 급성관상동맥증후군(ACS, Acute coronary syndrome) 환자의 심혈관 질환 예방 영역에서 플라빅스와 동등한 위치에 놓이게 된 것이다.

여기에 브릴린타의 경우 ACS 퇴원후 ST분절상승심근경색(STEMI, ST elevation MI) 환자 처방에 대해서는 PEGASUS 연구를 기반으로 전문의들의 지지를 받고 있다.

심장학회 관계자는 "각 환자의 상태에 맞춰 치료전략을 수립하는 것이 중요하다는 사실과 함께 장기적으로 심혈관 사건의 재발 위험이 높은 환자에 있어 표준치료의 옵션으로 플라빅스 외 브릴린타를 선택하는 경우가 늘고 있다"고 말했다.

◆아스피린의 부진, 이제 지는 해?

아스피린은 항혈전 시장에서 '감초'와 같다. P2Y12억제제 등 항혈소판제와 병용요법(이중항혈소판요법, DAPT) 뿐 아니라 항응고제와 병용, 단독요법으로도 쓰여 왔다. 주요 약제들을 보더라도 제자리걸음이거나, 소폭 하락한 모습이다.

유비스트 기준으로 바이엘의 '아스피린 프로텍트'는 전년 대비 4% 매출이 하락했다. 반대로 4% 상승한 보령바이오의 제네릭 '보령바이오 아스트릭스'가 1위 품목이 됐다.

아스피린제제가 소폭이지만 처방액이 하락했다는 점은 눈여겨 볼 부분이다. 효능만큼이나 '출혈' 이슈에 대한 부담감이 큰 항혈전제에서 '안전하다'는 인식이 크게 작용해 왔기 때문이다.

그러나 어느순간부터 학계에서는 아스피린의 유효성에 대한 의구심이 지속적으로 제기됐다.

무엇보다 항응고제가 주로 사용되는 SPAF, 즉 비판막성 심방세동 환자들의 뇌졸중 예방의 관리에 대해서는 큰 의미가 없다는 의견도 적잖다.

실제 항응고제 '엘리퀴스(아픽사반)'와 아스피린을 직접비교한 AVERROSE 연구를 보면 두 약은 효능 면에서는 월등한 차이를 보였지만 출혈 발생률에서 유의미한 차이가 없었다.

심혈관 분야 세계적인 석학인 그레고리 립 영국 버밍엄대 심혈관과학 센터 교수는 "아스피린을 만병통치약과 같은 좋은 약으로 생각하는 경향이 있는데, 출혈에 대한 위험 측면에 있어서도 효과적이지 않다"고 말했다.

◆급여 풀린, NOAC 이제 직진 뿐

신규 경구용 항응고제(New Oral Anti-Coagulant, NOAC)들은 비상을 시작했다. SPAF 뿐 아니라 정맥혈전증(DVT)과 폐색전증(PE)까지 보험급여 적용이 시작되면서 한층 가속이 붙었다.

적응증 범위가 가장 넓은 1위 품목 '자렐토(리바록사반)'는 310억원대 처방액을 기록하며 전년대비 2배 넘게 상승했다. 베링거인겔하임의 '프라닥사(다비가트란)'는 80% 매출이 올라 198억원을 기록했다.

170억원의 매출을 올린 '엘리퀴스'의 성장률은 무려 187%를 기록했으며 네번째 출시된 '릭시아나(에독사반)'도 첫해 42억원을 확보했다.

NOAC은 2015년 하반기 시작과 함께 '고위험군의 와파린을 쓸 수 없는 환자'라는 급여제한을 벗어나면서 '와파린 보완제'라는 딱지를 떼 버렸다.

이후 바이엘, 베링거인겔하임, BMS·화이자 등 제약사들은 앞다퉈 실제 처방데이터(리얼월드데이터)를 발표하며 보유 약제의 효능과 안전성을 뽐냈다.

이제 NOAC들은 이중항혈소판요법에서 아스피린의 자리를 넘보고 있다. 자렐토, 프라닥사, 엘리퀴스 등 3개 약제 모두 심방세동과 관상동맥 질환을 동반한 환자를 대상으로 플라빅스(클로피도그렐)를 각각의 NOAC과 병용하는 3상 연구를 진행중이다.

순서대로 PIONEER AF-PCI, RE-DUAL, AUGUSTUS로 명명된 해당 연구들이 성공하고 적응증을 획득하게 되면 NOAC의 활용도는 더욱 높아질 것으로 예상된다.

심장학회 관계자는 "NOAC의 전방위적 활용을 위해 필요한 연구들이라 생각한다. 더욱이 두 질환은 연관성이 깊고 환자 수도 많다. 출혈, 사망률, 뇌졸중, 등 허혈성 사건에 대한 심도있는 관찰이 이뤄질 것이다"라고 말했다.