정부가 면역항암제의 급여등재를 연내 추진한다는 입장을 확정한 가운데, 경쟁관계에 놓인 '키트루다(펨브롤리주맙)'와 '옵디보(니볼루맙)'가 각기 다른 전략으로 눈길을 끈다.

공통점이 있다면 허가사항과 급여 기준을 달리 하는 '투트랙(two-track)' 기조가 갈수록 명확해지고 있다는 사실이다.

◆'키트루다 바라기' MSD, "적응증 확대 추진"= 제3자 입장에서는 오매불망 '키트루다'만 바라보고 있는 MSD의 전략이 조금 더 뚜렷해 보인다.

PD-L1 발현율(TPS)이 50% 이상인 비소세포폐암(NSCLC) 환자에게만 투여 가능하다는 허가사항 덕분에 급여대상을 가려내기도 비교적 단순한 편이다. 국내에서 PD-L1 발현율(TPS)≥50% 기준을 만족시키는 폐암 환자 비율이 약 40%라고 가정할 때, 보험 수요는 2만 5000명 가량으로 예상해 볼 수 있다(2014년 암등록통계지표 기준).

'PD-L1 IHC 22C3 pharmDx' 키트를 PD-L1의 동반진단검사법으로 함께 허가 받았던 MSD 측은 "PD-L1이 면역항암제의 바이오마커로서 불완전함을 인정하지만, PD-L1 발현율이 올라갈수록 반응률이 올라간다"는 논리로 제한적이나마 보험가를 적용하는 방식을 적극 추진하는 중이다.

이와 별개로 적응증 자체는 PD-L1 발현율(TPS)≥1%인 환자에게로 확대하기 위한 움직임을 보이고 있다.

지난해 6월 제 52차 미국임상종양학회 연례학술대회(ASCO 2016)에서 발표된 'KEYNOTE-010' 연구를 통해 PD-L1 발현율 1% 이상인 환자에게 2차치료제로 투여할 경우, 도세탁셀 대비 생존기간(OS) 및 무진행생존기간(PFS)을 유의하게 개선시킬 수 있다는 근거가 마련됐기 때문이다.

이를 반영해 미국식품의약국(FDA)은 폐암 2차치료제 투여 기준을 PD-L1 발현율(TPS) 50%→1%로 확대했으며, 유럽, 일본 등에서도 1% 기준으로 허가를 받았다.

국내에서도 지난해 말 2차치료제의 투여 범위를 PD-L1 발현율 1% 이상인 비소세포폐암 환자로까지 확대하기 위한 신청절차를 마친 뒤 결과를 기다리고 있는 것으로 파악된다. 'KEYNOTE-024' 연구에 기반해 1차치료제 신청까지 완료됐다는 설명이다.

MSD 관계자는 "지난해 말 키트루다의 2차 투여 대상 및 1차치료제로 적응증을 확대하기 위한 신청절차를 마쳤다"며, "학술적 근거가 마련된 만큼 급여신청과는 별개로 환자 접근성을 높이자는 취지다. 구체적인 시기는 장담할 수 없으나 올해 상반기 중 결과가 나오길 기대하고 있다"고 밝혔다.

◆오노 '성과기반·약가인하'…여러 카드 변수= 이에 반해 옵디보 측의 전략은 도통 종잡을 수 없다. 그만큼 복잡한 카드를 쥐고 있다는 의미로도 해석될 수 있을 것이다.

PD-L1 양성 여부와 관계없이 투여할 수 있도록 보건당국의 허가를 받았던 옵디보는 일찌감치 급여기준과 허가대상을 달리 해야 급여권에 진입할 수 있다는 압박(?)을 받아왔다.

PD-L1 발현율(TPS) 10%로 제한하자는 논의가 진행되고 있는 것도 그러한 배경과 관련이 있는데, 모든 비소세포폐암 환자에게 급여 혜택을 열어줄 경우 건강보험 재정상 부담이 상당하기 때문이다. 단순 수치를 비교한다면 키트루다보다 2.5배가량 재정부담이 높아지게 된다.

하지만 PD-L1 발현율 기준을 10% 이상으로 제한할 만한 전향적 근거자료가 마련돼 있지 않은 데다, CheckMate-017 연구에서는 PD-L1 발현율에 따른 반응률 차이가 확인되지 않아 학계 내부적으로 적잖은 논란이 일고 있는 것도 사실이다(NEJM 2015;373:123-35).

즉, 면역항암제의 혜택을 나타낼 가능성이 있는 약 65%의 환자가 투여기회를 박탈당할 수 있다는 얘기다.

이에 최근 심평원 산하 암질환심의위원회에서는 옵디보의 급여기준을 PD-L1 TPS값 10%가 아닌 다른 방식으로 논의하려는 움직임이 포착되고 있다. 국내에서 옵디보의 급여등재 절차를 책임지고 있는 오노약품이 영국에서처럼 성과기반 방식의 위험분담제(RSA)를 제안하거나 일본에서처럼 약제가격을 파격 인하하는 등 특단의 조치를 취할 가능성도 배제할 수 없는 상황이다.

자체 보유한 '여보이(이필리무맙)'는 물론, 바바리안 노르딕사(Bavarian Nordic)의 암백신 후보물질 'CV301' 등 면역항암제 분야의 다양한 파이프라인을 확보한 뒤 병용요법을 통한 1, 2차요법의 효능을 입증 받으려는 연구활동도 활발하다.

제약업계 한 관계자는 "PD-L1이 바이오마커로서 가치를 충분히 입증받지 못하는 상황에서 상반기 중 면역항암제 급여등재가 결정되긴 힘들어 보인다"며, "전면적인 제도 수정이 불가피한 만큼 장기화 될 가능성이 크다"는 시각을 내놨다.

심평원에서 뚜렷한 기준을 확립할 때까지, '수수께끼' 같은 면역항암제 급여화는 당분간 궁금증을 더할 전망이다.