'PD-L1'은 바이오마커가 아니라고들 했다. 하지만 그 보다 나은 대안도 없었던 모양이다.

24일 밀레니엄힐튼호텔에서 개막한 #대한폐암학회 추계학술대회의 최대 화두는 '면역항암제'였다. 지난해 미국암학회(AACR)가 수술, 방사선요법, 항암화학요법과 대등한 옵션으로 면역항암제를 내세운 데다, '키트루다(펨브롤리주맙)'가 폐암 일차치료제로 허가된 뒤부터 면역항암제는 종양학의 중요한 축으로 자리를 잡아가고 있다.

한때 뜨거운 감자였던 'PD-L1'를 두고도 이제는 '예측인자'로서 필요성을 인정하자는 분위기가 지배적이었다.

구체적인 컷오프값이나 면역조직화학염색(immunohistochemistry)의 정확도 등 고민되는 부분이 많은 것은 여전하지만, 비소세포폐암 환자의 반응률을 예측할 수 있는 중요한 지표로서 활용해야 한다는 데 공감대가 형성된 덕분이다.

여기에는 지난 10월 유럽종양학회(ESMO 2016)를 통해 베일을 벗었던 '키트루다(펨브롤리주맙)'의 'KEYNOTE-024' 연구와 '옵디보(니볼루맙)'의 'Checkmate-026' 연구의 공이 지대했다.

도세탁셀 등 플래티넘계 항암제와 1차치료제로서 효능을 비교한다는 공통점을 가진 두 연구의 성패가 갈린 주원인으로 'PD-L1 컷오프값'이 지목되고 있는 것. 폐암학회의 주요 연자로 참석한 국내외 교수진들은 일제히 키트루다를 폐암 1차치료제로 인정받게 한 'KEYNOTE-024' 연구의 디자인과 'PD-L1'에 주목했다.

KEYNOTE-024 연구는 참여군을 PD-L1 발현율 50% 이상인 비소세포폐암(NSCLC) 환자로 제한했다는 점에서 Checkmate-026 연구와 차별화 된다.

과거 치료 경험이 없으면서 PD-L1 발현율(TPS)이 50% 이상인 비소세포폐암 환자 305명에게 키트루다와 플래티넘계 항암제를 일차치료제로 투여한 결과, 키트루다군의 무진행생존기간(PFS)은 10.3개월로 대조군(6.7개월)보다 4.3개월 연장됐다. 면역항암제 단독요법만으로도 사망 또는 암진행 위험을 기존 표준치료제 대비 50% 낮춘 셈이다(HR 0.50; 95% CI, 0.37-0.68).

6개월째 전체 생존율(OS)은 키트루다군이 80.2%, 대조군이 72.4%였고, 종양반응률(ORR) 역시 키트루다군(44.8%)이 대조군(27.8%)보다 높았다. 치료 관련 이상반응은 키트루다군이 73.4%, 대조군이 90.0%로 보고된다.

24일 폐암학회에서 만난 MSD 관계자는 "KEYNOTE-024 연구는 면역항암제 단독으로도 PFS를 연장할 수 있음을 입증했다는 점에서 중요한 의의를 갖는다"며, "PD-L1 발현율을 50%로 제한한 연구 디자인 덕분으로 보인다"고 설명했다.

이렇듯 폐암 표준치료제로서 입지를 다진 면역항암제의 다음 타깃은 '병용요법'으로 점쳐진다. 옵디보가 CheckMate-012 연구를 통해 옵디보+여보이(이필리무맙) 병용요법으로 비소세포폐암 1차치료제에 재도전하는 사례가 좋은 예다.물론 키트루다도 PD-L1 발현율이 50% 이하인 환자까지 투여대상을 확대하려면 병용할 수 있는 다른 '파트너 약'을 찾아내야 한다.

학회에서 '폐암 면역항암제의 최신 임상 데이터'를 발표한 로스 수(Ross Soo) 교수(싱가포르 국립암연구소)는 "키트루다를 1차치료제로 투여했을 때 부작용은 관리 가능하면서 종양억제 효과를 나타냈다는 연구 결과는 상당히 인상적"이라며, "향후 과제는 비소세포폐암 환자에서 PD-1 또는 PD-L1 억제제의 효능을 극대화 할 수 있는 병용약물을 찾아내는 것"이라고 제안했다.

'면역항암제의 병용요법' 발표를 맡은 이대호 교수(서울아산병원 혈액종양내과)는 "면역항암제가 암치료의 표준요법으로 자리잡기 위해선 병용전략이 필수"라며 "CTLA-4와 OX-40, LAG3 또는 TIM3 같은 면역관문억제제와 바이오마커 연구를 추가로 진행하고, 현재 나와있는 PD-1, PD-L1 억제제들과 시너지를 낼 수 있는 최적의 조합을 발굴해야만 한다"고 강조했다.