정말 'PD-L1' 없이 이대로도 괜찮은 걸까? BMS와 오노약품에도 뭔가 특단의 조치가 필요해 보인다.

영국에서 BMS의 면역항암제 '옵디보(니볼루맙)'가 폐암 치료제 도전에서 또다시 고배를 마신 것으로 확인됐다.

14일(현지시간) 발표된 가이드라인 초안(draft guideline)에 따르면, 영국 국립보건임상연구원(#NICE)은 옵디보가 과거 치료경험이 있는 국소진행성 또는 재발성 비소세포폐암(NSCLC) 치료제로서 '비용효과적이지 않다'는 결론에 도달했다.

◆NICE, 비용효과성 문제로 또 거부= 지난해 말 옵디보의 가격이 지나치게 비싸다는 이유로 폐암 환자에 사용을 거부했던 것과 동일한 결정이다.

이후 BMS가 영국국가의료서비스(NHS)에 26주간 3만 1000 파운드(4만 5000달러)의 비용을 책정하고, 필요하다면 26주 이후부터 회사 측이 치료비용을 부담한다는 '비용분담거래(cost-sharing deal)'를 제안했지만 받아들여지지 않았다.

그 때와 달라진 부분이 있다면, PD-L1 바이오마커 검사를 받은 환자에 한해 '항암제 기금(Cancer Drugs Fund, CDF)'을 통한 지원을 받을 수 있도록 가능성을 열어놨다는 사실. 옵디보의 경쟁약물인 MSD의 키트루다에도 가격이 너무 비싸다는 입장을 취했었지만 CDF를 제안하진 않았기에 이례적이다.

NICE 건강기술평가위원회(Health Technology Evaluation Centre) 이사를 맡고 있는 캐롤 랑슨(Carole Longson) 교수는 성명서를 통해 "회사 측이 CDF 제안을 받아들인다면 더 많은 의학적 근거가 수집될 때까지 일부 폐암 환자에게 옵디보의 혜택이 제공될 수 있을 것"이라고 발표했다.

이에 BMS는 "CDF를 통한 지원방안을 긍정적으로 고려하겠다"고 밝혔지만, "전체 폐암 환자의 3분의 2 정도는 여전히 사용에 제한을 받게 된다. 진행성 흑색종 환자에겐 보험적용이 가능하다는 점에서 암종에 따른 접근성 차이가 심화될 수도 있다"고 우려를 표했다.

NICE의 이 같은 결정에는 편평형 비소세포폐암에 대한 옵디보의 '질보정수명(QALY)' 값이 약 7만 3500파운드(1억 10만원), 비편평형 비소세포폐암의 경우 15만 파운드(2억 715만원)로 책정돼, 비용 부담이 감당할 수 없을 만한 수준이라는 평가가 주효했던 것으로 파악된다.

기제출됐던 임상연구들을 토대로 살펴봤을 때 PD-L1 발현율이 높은 이들에게 옵디보를 투여한 경우 발현율이 낮은 환자들보다 생존기간이 7개월 이상 길었다는 설명이다.

물론 BMS에도 선택권이 전혀 없는 것은 아니다. NICE의 제안대로 PD-L1 발현율 10% 이상인 환자에서 '비용효과성'을 입증할 만한 데이터를 모으던지, 아니면 이전보다 '파격적인 가격'을 제시하는 차선의 방법도 가능하다.

다만 끝끝내 'PD-L1' 없이도 가능하다는 입장을 고수했던 BMS가 어떤 선택을 할지는 의문이다.

◆면역항암제 운명 가른 'PD-L1'= 이 싸움이 처음부터 옵디보에 불리하지만은 않았다.

옵디보와 키트루다(펨브롤리주맙)는 PD-1 단백질을 억제함으로써 종양세포가 면역체계를 공격하지 못하도록 방해하는 동일한 기전을 갖는다. 때문에 전문가들도 약효 면에서 차이가 크지 않을 것이라는 견해를 고수해 왔다.

키트루다는 PD-L1 양성인 비소세포폐암 환자에게만 허가를 받고, 옵디보는 PD-L1 발현과 관계 없이 모든 비소세포폐암 환자에게 사용할 수 있도록 더 넓은 적응증을 인정 받았었기에 오히려 옵디보가 유리하다는 평가를 받았던 것도 사실이다.

실제 한 외신(FiercePharma)에 따르면, 올해 상반기 기준 옵디보가 15억 8000만 달러(1조 7814억원)의 매출액을 기록한 반면, 키트루다는 5억 6300만 달러(6347억원)에 그쳤다.

그런데 급여 과정에서 경제성을 따지다보니 상대적으로 투여대상이 적은 키트루다로 상황이 기울기 시작한 것이다.

특히 지난 8월 옵디보가 폐암 1차치료제로서 유효성을 입증하지 못했다는 소식이 전해지면서 대역전극이 펼쳐졌다. MSD의 키트루다가 과거 치료 경험이 없었던 PD-L1 양성 비소세포폐암 환자에서 생존기간을 연장시켰다는 결과마저 발표함에 따라 BMS는 주가가 30%가량 폭락하는 등 고전을 면치 못했다.

국내 전문가들은 말한다. 연구 디자인의 차이일 뿐 두 약이 다르진 않다고. 더이상 PD-L1을 배제시키지 말고 유리한 환자들을 선별해내는 마커로서 '안고' 가야 한다는 얘기다.

'Checkmate-026' 연구의 실패를 두고 이대호 교수(서울아산병원 종양내과)는 "옵디보 역시 임상에서 PD-L1 발현 기준을 높이지 않으면 일차요법으로 세포독성항암제를 이기기 힘들 것이다. PD-L1 발현율 기준을 높이던지, 다른 면역항암제와 병용하는 등 다른 전략을 찾아야 한다"고 지적했다.

가톨릭의대 강진형 교수(서울성모병원 종양내과) 역시 "옵디보 하나만으론 세포독성항암제간 병용요법에 비해 약하지 않나 생각된다"며, "여보이 등 다른 면역항암제와 비교하거나 기존 항암제에 옵디보를 추가하는 시퀀셜(sequential) 병용전략을 투여하는 방법, PD-L1 발현율을 높이는 방법 등이 고려될 만 하다"는 의견을 밝힌 바 있다.

마침 같은 날 유럽에서는 유럽의약품청(EMA) 약물사용자문위원회(CHMP)는 자가유래 줄기세포이식(ASCT) 및 '애드세트리스(브렌툭시맙 베도틴)' 투여 이후 재발 또는 불응한 성인 호지킨 림프종 환자에게 옵디보를 사용할 수 있도록 허가를 권고했다는 소식이 전해졌다.

폐암 치료제로서 향후 옵디보와 PD-L1 마커의 행보는 어찌 될 것인지 귀추가 주목된다.