신약이 나올수록 고민도 늘어간다.

사용 경험은 부족한데 일부 환자들에게서 보고되는 이상반응을 어떻게 해석해야 할지, 결론이 나지 않았기 때문이다.

당뇨병의 급성 합병증 중 하나인 '당뇨병성케톤산증(DKA)'을 그 대표 사례로 꼽아볼 수 있다.

2014년부터 국내 도입된 'SGLT-2 억제제'는 뛰어난 혈당강하 효과와 부가적인 심혈관계 혜택에도 불구하고, 케톤산증(euglycemic DKA) 위험에 관한 논란으로부터 자유롭지 못한 실정이기 때문이다.

13일 경주 화백컨벤션센터(HICO)에서 열린 대한당뇨병학회 춘계학술대회장에서는 그에 관한 고민을 함께 풀어보는 심포지엄이 마련됐다.

좌장을 맡은 고경수 교수(상계백병원 내분비내과)는 "케톤산증이 당뇨병 치료 과정에서 발견되는 전통적 합병증이지만 신약 관련 새로운 이슈들이 제기되면서 그간 학계에서 논의된 사항들을 정리해보고, 진료현장에 도움을 주고자 이 같은 세션을 열었다"고 소개했다.

배경은 이렇다. 미국식품의약국(FDA)이 2015년 5월 SGLT-2 억제제 사용으로 인한 케톤산증 발생 사례 9건을 발표한 것이다.

당시 대한당뇨병학회도 SGLT-2 억제제 사용에 관한 안정성 서한을 냈는데, 9건 중 7명은 제 1형 당뇨병이었고 나머지 2명만이 제2형 당뇨병에 해당했다. 그 2명은 최근 수술을 받았다는 특이이력이 있었다.

발표를 맡은 문민경 교수(보라매병원 내분비내과)는 "2형 당뇨병 환자의 경우 혈당 수치가 정상이면서 케톤 수치가 증가하는 비전형적인 소견을 보인다"며 "1만 7000여 명 대상의 카나글리플로진 임상연구에서도 DKA 발생건수는 12건에 불과해 통계적 의미가 없었다. SGLT-2 억제제 사용과 DKA 사용간 직접적인 연관성이 있다고 보기는 어렵다"고 말했다.

문 교수에 따르면, 북부 스웨덴 지역 연구에서는 환자 1000명당 0.5건, 미국 분석연구에서는 연간 환자 1000명당 0.32~2.0건으로 전 세계 DKA 유병률이 극히 낮다. 그럼에도 연관성이 없다고 단정짓지 못하는 것은 기전상 가능하다는 이유 때문이다.

SGLT-2 억제제는 소변으로 혈당(glycosuria) 배출을 증가시킴으로써 혈중 혈당을 감소시키고, 인슐린과 글루카곤 분비를 각각 감소, 증가시키는 기전을 갖는다. 그 과정에서 지방분해(lipolysis)가 일어나고 간에서 내인성포도당생성(EGP), 지방산산화(FAO) 및 케톤체 생성(ketogenesis)이 증가하게 된다는 설명이다.

문 교수는 케톤산혈증이 반드시 DAK로 이어지는 것은 아니라면서, "수술을 받은 경험이 있거나 알코올 섭취가 많은 환자, 베타세포 기능이 저하된 환자, 자가면역당뇨병(LADA) 등 일부 고위험군과 제1형 당뇨병 환자에게만 SGLT-2 억제제 사용을 주의하면 된다"고 정리했다.

케톤산증이 발생하는지 주의깊게 관찰할 필요는 있지만 처방하지 못할 정도는 아니라는 의미다.

다만 "DKA가 발생한 환자에서는 명확한 원인이 밝혀질 때까지 사용을 자제할 필요가 있으며, 원인불명의 오심, 구토 증상을 보이는 환자는 혈당수치가 정상이라도 혈중 케톤 수치를 확인해 보는 것이 좋다"고 강조했다.