건강보험재정 흑자 시대다. 그만큼 공급자(의약계)들의 (저수가) '해갈' 요구는 커진다. 13조원의 흑자재정, 어디에 쓸 것인가?

공급자단체(의약단체)가 내년도 수가협상에 거는 기대가 큰 지점이다. 이제 남아있는 수가협상 시한(6월1일 자정)은 22일. 하지만 보험자의 의중 전혀 달라 보였다.

건강보험공단 이상인(61) 급여상임이사는 지난 8일 데일리팜과 인터뷰에서 "공급자단체가 재정흑자분에 기대할 부분은 없을 것"이라고 말했다. 13조원 흑자재정은 순식간에 빠져나갈 수 있는, 한마디로 '많은 돈'이 아니라고 했다.

더구나 부과체계 개편, 보장성 강화 등 앞으로 지출해야 할 정책적 사안이 산재하다고도 했다.

이 이사는 그러나 공급자가 '패'를 꺼내고 보상이 너무 적다는 사실을 입증한다면 충분히 수가를 인상할 용의가 있다고 했다. 그런 틀을 만들기 위한 부대합의조건은 정책적으로 여전히 활용할만한 가치가 있다는 설명도 덧붙였다.

이 이사는 특히 "전 유형 타결보다는 국민이 납득할만한 결과를 내는 게 더 중요하다"고 선을 긋기도 했다. 건강보험을 둘러싼 보험자, 공급자, 가입자 3개 당사자 입장에서 올해 수가협상 전망을 들여다보겠다는 데일리팜 인터뷰에 약간의 '연막'을 친 셈이다.

다음은 이 이사와 일문일답이다.

-건강보험재정 누적수지가 13조원 가량 흑자다. 올해 수가협상에서 공급자단체들의 기대가 커 보인다.

= 재정흑자에 공급자가 기대할 부분은 없을 것이다. 13조원? 큰 규모의 흑자라고 할 수 없다. 순식간에 나간다. 지난해 4분기 지급되지 않은 5조원이 빠져있는 흑자다. 이 것을 빼고 남은 재정으로 제도도 개선해야 한다.

가령 부과체계 개선에 돈이 얼마나 더 소요될 지 모른다. 부과체계 개편에 1조원이 투입된다고 가정하면 이 규모는 지속 지출분이 된다. 보장성 확대에도 5년 간 24조원이 필요하다. 내년에 국고지원이 만료되는 데 이 또한 어떻게 될 지 모르는 변수다.

2001년 건보재정 파탄 경험을 보자. 당시 연 2조원이 구멍났다. 그 때 건강보험 전체 재정이 12조~13조원 규모였다. 당시 기준으로 재정의 20% 가깝게 부족했다는 얘기다. 13조원은 현 전제 급여비 규모로 보면 20%가 조금 넘는 수준이다. 불안한 흑자다.

건강보험료를 내는 국민 입장에서 생각해볼 때 더 나은 의료서비스가 담보된다면 수가를 더 줄 수도 있다. 국민도 동의할 수 있다. 그러나 현재 수준의 서비스에 머물면서 수가만 올리겠다고 하면 대답은 '노(No)'일 것이다. 의료계 스스로 '저수가'라는 상황을 입증해야 한다.

-'저수가' 주장에 대해 동의하지 않는 것인가.

= 수가를 적정하게 책정하는 것은 보험자도 동의한다. 의사들의 노동강도나 근무환경을 보면 어느 정도 대우를 받아야 한다는 주장에 공감한다. 하지만 저수가라는 주장을 인정할 근거를 아직은 찾지 못했다.

공급자들이 '왜 우리만 희생시키냐'고 원망도 한다. 그 주장이 맞다면 당연히 보상해줘야 한다. 문제는 현재 수가가 저수가라는 점이 검증되지 않았다는 데 있다. 검증과정이 필요하다.

그 결과 수가가 낮다면 당연히 올려야 한다. 여기에 맞춰 건보료를 올리자고 국민을 설득할 수 있을 것이다. 국민 입장에서도 건보료를 더 내고 떳떳하게 진료받고 싶어 할 것이다. 이런 것을 할 수있는 틀을 만들자는 게 우리(보험자)의 입장이다.

건보공단이 지난해에 원가 분석 자료를 협조해달라고 요청했지만 공급자들은 '경영상의 비밀' 운운하며 제출을 거부했다. '영업비밀'을 달라고 무례를 저지르는 공기관이 어디있겠나.

물가상승률에 수가인상률이 미치지 못한다는 주장도 있던데, 최근 수년 째 수가인상률이 물가인상률을 상회했다. 전체 수가 인상률은 2%를 웃돌았지만, 물가는 1% 이하 아니었나.

솔직히 수가인상 요인은 거의 없다. 수가에 물가를 연동하자면, 지난해 물가 상승률이 1.3%라는 점에 유의해야 할 것이다.

-공급자단체들은 경영난을 호소한다. 병원협회가 회원 병원들의 경영자료를 취합해 제출했는데, 인정할 부분은 없었나.

= 병협에서 제출한 경영자료는 우리가 말한 원가의 관점에서 도출한 자료가 아니다. 세무서에 보고하는 수준의 일반회계 자료다. 그런 건 병협이 안줘도 충분히 알 수 있는 수준이다. 그 자료로 제대로 된 원가를 산출하거나 경영수지를 알 수 없다. 이제는 공급자가 저수가 등을 입증할 '패'를 공개해 적극적으로 공감을 얻어야 한다.

스스로 원가를 공개한 뒤 보험자, 공급자, 가입자 3자가 협의해 대표성이 있는 병의원을 지정하고, 이 기관에서 자료를 산출해 수가인상 근거를 도출하면 된다. 이런 자료를 협상에 활용하자고 한다면 얼마든지 협의할 용의가 있다.

-올해 수가협상에서 부대합의 조건은 활용될 수 있나.

= 물론이다. 사실 부대합의는 정책적으로 결정돼야 할 부분이다. 부대합의조건이 수가협상에서 필요하다고 생각한다. 지난해 건보공단이 내놨던 위험분담제(목표관리제)는 진료량과 수가를 연동한 합리적인 제도였다.

공급자가 받지 않겠다고 거절하니 진전될 수 없었지만 올해도 이런 방식의 부대합의 카드는 활용할만하다고 본다. 다만 부대합의라는 게 사회적인 약속인만큼 이행하지 못하면 불이익이 뒤따라야 하는데, 이런 부분을 더 정교하게 설계할 필요가 있다.

약국 대체조제 활성화의 경우 의료계와 합의가 전제돼야 한다. 만약 (이번 협상에서) 의료계가 대체조제에 협력하겠다고 한다면 재정을 절감한 대가로 그 다음 해 수가에 적정 인센티브를 높여줄 용의가 있다. 의사와 약사, 보험자 모두 이득 아닌가. 이런 부대조건을 공급자 측이 제시해준다면 얼마든지 받겠다.

-공급자단체는 '추가소요재정(밴딩)' 공개를 요구한다.

= 협상 시작부터 '밴딩'을 공개하는 것에 대해 보험자 협상력 약화를 우려하는 시각이 있다. 아마 그렇게 될 가능성이 크다. 사실 공급자는 밴딩 공개보다 이를 설정할 때 참여를 보장해 달라고 한다.

하지만 가입자가 두고보지 않을 것이다. 밴딩 구간을 공개하는 부분에 대해서도 마찬가지다. 아무 '조건' 없이 공개하긴 힘들다.

-'2단계 수가협상'을 요구하는 목소리도 있다.

= 주로 공급자들 얘기일 것이다. 1단계로 전체 '파이(밴딩)'를 정하고, 2단계에서 유형별 협상을 하는 것인데, 밴딩에 건보재정을 연동시키는 부분이 포함돼 있다.

밴딩을 정할 때 기본적으로 물가인상률도 있지만, 건보재정 수준을 반영할 필요도 있다. 건보재정을 위한 일종의 안전장치다. 재정수지를 넣으면 지금은 흑자여서 좋아보일 수 있을 것이다. 하지만 머지않아 적자로 돌아설 때는 얘기가 달라질 수 있다. 이번 환산지수 연구용역에서 이 내용(물가인상률 등을 감안한 밴딩산식 설정)을 반영해달라고 요청했다.

수가는 상대가치점수와 환산지수로 구성된다. 사실 상대가치점수도 매우 중요한 요소다. 너무 복잡하고 전문적이어서 환산지수보다 관심도가 떨어지지만 가입자도 상대가치점수의 투명성을 확보하고 설정 근거를 들여다 볼 필요가 있다. 지금은 가입자 없이 정부와 공급자, 전문가(공익)가 정하는 데로 가지 않나.

-판단이 이렇다면 올해 협상에서 전 유형 완전타결은 쉽지 않아 보이는데.

= 전 유형 타결? 솔직히 욕심없다. 국민이 충분히 납득할만한 결과를 내고, 건보제도가 제대로 유지되는 게 더 중요하다. 협상은 상대방의 입장을 잘 듣고, 우리 의사도 제대로 전달해 합의에 이르는 과정이다. 기본적으로 한 쪽 편이 안 좋게 상황을 몰고가는 게 협상이 아니다. 그런 면에서 의사소통이 매우 중요하다.

-성상철 이사장이 취임하면서 이번 수가협상 결과를 지켜보는 눈이 매섭다. 성 이사장 입장에서는 멍에가 될 수도 있는데, 특별히 당부는 없었나.

= 전혀 없었다. 작년부터 수가협상에 참여했는데 그 때도 이사장(김종대)의 '오더'같은 건 없었다. 올해도 마찬가지다. 어차피 '밴드'는 재정위원회에서 결정한다. 한 번 결정되면 어떻게 하지 못한다. 건보공단뿐만 아니라 복지부조차도 건드릴 수 없는 부분이다. '밴드' 범위를 초과해서 수가를 인상해줄 수 없고, 무턱대고 적게 줄 수도 없다.