약의 급여기준이 확대됐는데, 환자들의 얼굴은 밝아지지 않는다. 기대가 컸던 만큼 실망은 더 하다.

유일한 PNH(발작성 야간 혈색소뇨증)치료제 '솔리리스(에쿨리주맙)'. 이달 1일부터 이 약의 보험급여 적용 기준이 확대 적용됐다. 이제 임신 중이거나 산후 3개월 이내인 환자는 수혈력과 무관하게 솔리리스를 처방 받을 수 있다.

아이 낳고 3개월까지만 맞아라

그런데 가능한 기간이 산후 3개월까지다. 이후에는 급여가 끊긴다. 치료 혜택을 받을 수 있는 환자가 늘었음에도 기쁨이 동반되지 않는 이유다.

어떤 질환이든, 투약 중단은 민감한 이슈다. 잠깐 복용했다고 약효가 마일리지 처럼 적립되는 것은 아니다. 되레 증세가 악화될 수도 있다.

의료진들도 이를 잘 알고 있다. 국내 한 유명 대학병원 혈액내과 교수는 솔리리스 투약 중단에 대해 이렇게 말했다.

"용혈이 급격히 증가하는 등 위험한 상황이 발생할 수 있다. 만약 중단한다면 LDH(젖산탈수효소) 수치가 떨어지지 않도록 지속적으로 관찰해야 하는데, 쉬운 일이 아니다. 투약을 지속하는 것이 가장 효과적이다."

애초 대한혈액학회는 2013년 보다 근본적인 급여 기준 개선책을 담은 건의서를 제출 했었다. 솔리리스 급여 적용의 필수요건인 '4유닛의 수혈력' 조항에 대한 내용이다.

해당 건의서는 당시 수혈력과 PNH 중증도 간 인과관계가 성립하지 않는다는 국내 데이터를 기반으로 수혈력 조항 자체의 삭제, 혹은 필수 조건에서 선택 조건으로의 변경을 요구하는 내용이었지만 받아 들여지지 않았다. 그리고 지금까지 학회 차원의 움직임은 포착되지 않고 있다.

솔리리스 사전심의율의 하락

보건당국도 이유가 있다. 기자의 관련 취재 과정에서 복지부, 심평원 담당자들도 환자들의 어려움에 공감하고 "최대한 검토해보겠다"고 답변한다.

솔리리스는 초고가 약제다. 심지어 '세계에서 가장 비싼 약'이라는 수식어를 달고 있다. 건강보험재정에 확실한 부담을 주는 약이다. 당연히 등재된 약제들의 급여기준을 무조건 학술적 근거에 맞출 수는 없는 노릇이다.

하지만 급여 확대 논의를 떠나서도, 환자들의 어려움은 커지고 있다. 급여 적용을 결정하는 사전심의율이 하락하고 있는 것이다.

솔리리스는 워낙 고가인 탓에, 급여 적용에 앞서 사전심의위원회를 열고 적정성 여부를 논의한다. 여기서 탈락하면 급여 처방은 포기해야 한다.

즉 급여 적용이 타당하다고 승인 받는 환자 비율이 줄고 있다. 조사 결과, 작년 9월 이후 열린 사전심의회 최근 3회(6개월) 동안의 평균 승인율은 37%로 2012년 말부터 2014년 8월까지 평균 승인율인 55%에 비해 약 18%p 가량 하락했다.

수혈력과 신부전, 폐부전 등의 동반질환이 있고 급여기준에 부합한다고 전문의가 판단해 신청한 경우에도 PNH와의 연관성이 명확하지 않다는 이유로 불승인 된 사례도 있었다.

게다가 지난해 8월부터 1달에 한번 열리던 사전심의 주기가 거의 2달까지 늘어났다. 기다리는 환자는 애가 탄다.

30대 후반의 한 여성 PNH 환자의 얘기를 들었다. 급여 조건을 만족한다고 판단, 담당의와 함께 사전심의서를 제출했지만 승인은 불발됐다. 그는 적혈구 용혈현상 악화로 극심한 복통에 시달리고 호중구 수치가 떨어져 격리병동에 수용되기도 했다. 그러나 치료옵션은 마약성 진통제와 수혈 뿐이다.

"사전심의 신청할 때, 솔리리스 치료를 받을 수도 있겠다는 기대가 컸는데 승인되지 않아 가족 모두가 크게 낙담했다. 치료법이 있는데, 받을 수 없다는 현실이 가혹하다."

영국은 최근 NICE의 평가에 따라, 솔리리스 처방이 타당하고 인정되는 환자에게 급여를 적용키로 했다. 초고가 논란은 영국에서도 마찬가지로 존재했다. 더욱이 그간 NICE의 성향을 봤을때 이번 결정은 이례적이다.

우리의 상황이 더 어렵다는 것은 안다. 그렇다면 현 기준 내에서라도 최대한의 배려가 필요하다. 복지부는 올초 재정적 이유로 대상자, 사용량 등이 제한된 고가 보험약제의 급여기준을 의학적으로 필요한만큼 보장하겠다고 발표했다. 그 결과가 '임산부에 대한 한시적 급여 인정'은 아니길 바란다.