[연재] 약가 사후관리제 개선방안④

국내 약가제도를 가치에 부합한 약가설정 원칙에 부합하도록 리세팅하려면 최초 약가 설정 때 뿐 아니라 사후관리를 통해 가치를 재평가하는 기전이 도입돼야 한다는 게 연구진의 제안이다. 한마디로 약가재평가제도를 시행하자는 얘기다.

또 약가 사후관리제도의 궁극적 목적은 총약품관리라고 했다. 주목할 점은 총약품비 관리시스템이 도입돼도 현 약가 사후관리제도는 여전히 중요하다고 판단한 대목이다.

건강보험공단으로부터 '약가 사후관리 제도 합리화 방안' 연구를 의뢰받은 보건사회연구원(연구책임자 박실비아) 연구진은 약가 사후관리제도 발전방향으로 4가지 방안을 제시했다.

구체적으로는 현재 시행되고 있는 제도 간 합리적 조정방안 마련, 약가재평가 제도를 통해 가치에 근거한 약가 설정, 저가약 선택기전 강화, 총약품비 목표 설정 등이 그것이다.

◆사후관리제도 간 조정방안=연구진은 실거래가 약가인하, 사용량-약가연동제, 제네릭 등재 관련 약가인하, 사용범위 확대 사전 약가인하 제도는 각 제도별 목적과 취지가 분명해 필요성이 확인됐다고 평가했다.

단, 개별 제도들이 동시에 진행되면서 단 기간에 두 개 이상의 제도가 함게 적용될 때 적용 순서에 따라 최종약가가 달라지는 문제가 존재한다고 지적했다.

연구진은 따라서 동일사안에 의한 약가조정 결과가 제도 적용 순서에 따라 달라지는 것은 합리적이지 못하다며 조정방안이 마련돼야 한다고 했다.

◆약가재평가제 도입=연구진은 국내 약가결정의 주요원칙 중에는 '가치기반약가'가 있고, 선별목록제도와 경제성평가 등을 통해 반영되고 있다고 했다.

그런데 현재 운영되고 있는 약가 사후관리제도에서는 가치 기반 약가조정 기준이 미흡하다고 지적했다.

연구진은 따라서 가치에 근거한 약가설정 원칙에 부합하기 위해서는 최초 약가 설정 때 뿐 아니라 사후관리에서도 가치 재평가 기전이 마련돼야 한다고 제안했다.

해외사례로는 신약 등재이후 1.5~3년 사이 기간 중 등재 재평가를 실시하는 벨기에 사례와 등재 후 5년 시점에 등재여부와 가격을 재평가하는 프랑스 사례를 예시했다.

연구진은 또 재평가 원칙은 모든 등재 의약품을 대상으로 하고, 재평가 결과 약가 조정은 대체 가능한 의약품에 함께 적용될 필요가 있다고 했다.

최초 약가 결정 때는 대체 가능 의약품의 약가를 반영해 가격이 결정되지만 제품별로 사후관리가 이뤄지다보면 제품 간 가격 균형이 깨질 수 있으므로 전체 의약품을 대상으로 주기적인 약가 재평가를 통해 약가 균형을 맞춰야 한다는 주장이다.

◆저가 의약품 선택동기 강화=연구진은 약품비 변동요인 분석결과, 저가 의약품보다는 고가 의약품 시장 비중이 커지는 양상이 나타났다고 했다. 이런 상황에서는 정책적으로 약가를 계속 인하해도 약품비 관리에 한계가 있을 수 밖에 없다고 지적했다.

연구진은 따라서 약가 사후조정을 원활히 해 실질적인 약품비 절감효과를 거두기 위해서는 시장에서 약가경쟁이 활발히 일어나고, 낮은 약가 의약품을 선호하는 기전이 작동돼야 한다고 했다.

또 인하된 공급가의 파급효과가 건강보험 약가조정으로 이어지는 매커니즘이 필요하다고 했다.

연구진은 결론적으로 최근 도입된 새로운 장려금제도와 제약사들의 자발적 약가인하 동기의 효과를 평가하고, 자발적인 약가인하를 촉진시킬 수 있는 제도적 방안을 지속적으로 모색해야 한다고 제안했다.

◆총약품비 목표설정 지출관리=연구진은 약가 사후관리의 궁극적 목적은 총약품비 관리라고 했다. 그러면서 약품비 상승으로 건강보장 재정지출이 급등한 대다수의 국가들은 이런 기전을 운영하고 있다고 했다.

예컨대 프랑스와 벨기에는 총약품비 지출액이 목표를 초과할 경우 초과분의 일부를 제약사들이 분담한다. 또 독일은 의사들의 처방액 목표를 설정해 관리하고, 대만은 전체 건강보험 진료비에서 총액제를 실시하면서 약품비 비중 목표를 설정하고 있다.

약가관리만으로는 총약품비 통제에 한계가 있다는 사실을 보여주는 사례라고 연구진은 설명했다. 다만, 약품비 총액 목표를 세우고 초과지출 위험을 분담하는 방법은 국가의 의료체계나 지불제도 등에 따라 달라질 것이라고 했다.

국내는 의약분업과 의료공급자가 약가 마진을 취할 수 없는 점, 약가에 기초한 본인부담금 지불제도 등을 고려해 총약품비 목표관리 방법과 초과 지출에 대한 비용 환급 방식을 설계해야 한다는 게 연구진의 판단이다.

연구진은 특히 총약품비 목표관리제도가 도입된다도 해도 약가 사후관리제도가 불필요해지거나 약가가 중요해지지 않는 것은 아니라고 했다.

총약품비 목표관리는 거시적 재정위험 관리도구 중 하나이고, 의약품에 대한 적정지불과 적정사용을 위한 약가제도나 사용관리제도 등은 여전히 중요한 역할을 한다는 주장이다.