"대체조제 반발하는 의사, 환자만 막을 수 있어"

◎진행자: 약사님들 이제 두 번째 시간입니다. 약국경영 토론에 이어 오늘은 올해의 이슈가 될 약대 6년제 약사들과 대체조제 활성화에 대해 이야기 해볼까 합니다. 먼저 올해 화두는 뭐니 뭐니 해도 6년제 약사들이겠지요.
●김성진 : 그렇겠죠. 첫 배출이니. 개인적으로 약대 6년제는 약사들의 약에 대한 전문성이 심화되고, 약학 전문가는 약사라는 것을 공고히 하는 계기가 될 것으로 봅니다. 그러나 기대반 우려반 입니다.
●황은경 : 제 약국이 프리셉터 약국이라 더 책임감을 느낍니다. 교육의 질이 일정하지 않다는 게 걱정입니다.
●김성진 : 우려 부분은 양적으로 6년제를 했음에도 질적으로 달라진 게 없으면 어쩌나 하는 것이고 당사자들이 사회에 나와서 실망하면 어쩌나하는 생각도 있어요.

●황은경 : 우려는 약사가 되는 일이 그냥 직업에 그칠까하는 겁니다. 사람과 사람이 만나는 게 약사의 일인데 배려나 긍휼히 여기는 마음은 교육으로 되는 게 아니니까요. 아직 커리큘럼이 자리 잡지 못해서 제약회사 심화과정은 아예 없고 일부 대학은 심화를 아예 없애고 학교트랙으로 돌려 약시 준비를 시켰어요.
●이진희 : 학교마다 준비하는 과정도 차이가 많이 나고, 교수들의 생각도 다르고, 그래서 학생들의 태도와 교육의 성과도 많은 차이가 날 것 같아요.

◎진행자 : 6년제 후배약사들이 약국에 오면 급여 인상도 고려하고 계신가요?
●김성진 : 서로의 기대치가 잘 맞을지 모르겠네요. 현실적으로 쉽지 않을 거 같아요.
●황은경 : 이미 약사임금이 최대치라 더 오르진 않을 거예요.

◎진행자: 교육의 질 문제도 제기되는 것 같아요.
●김성진 : 개인적으로는 작은 그릇에 너무 많은 것을 집어넣고 있지 않나 걱정도 됩니다.
●김현익 : 6년제가 아무래도 처음 있는 일이니 -모든 일에 그렇듯이 - 기대반 우려반일 테고, 심정적으로는 크게 기대하지는 않는다. 뭐 이 정도가 아닐까 합니다. 교육시스템이 얼마나 현장을 반영할 수 있는가에 대한 우려감이 더 크겠지요
●이진희 : 실무실습에 대한 커리큘럼은 약사회와 약교협이 공동연구를 통해 교안으로 만들었지만 그 교안에 대한 실행과 해석이 다르다는 겁니다.

●김현익 : 타과들의 문제를 보았을 때 통 6년제로 가지 않으면, 맨날 시험 준비만 하는 대한민국의 젊은 학생들을 보게 되지 않을까 우려스럽습니다.
●이진희 : 지방대 이공계가 정작 약대를 보내지 못하지만 약대를 갈 수 있다는 생각으로 학생들이 많이 모인다고 해요. 그 대학들의 생물, 화학과 교수들이 2+4를 요구한다는 이야기도 있어요.
●김현익 : 학교의 안위가 우선이군요. 신입생 유치에 도움이 된다면 빠져나가도 상관없다?
●이진희 : 그렇지요. 교수들이.
●김현익 : 사회적 비용 손실이 어마어마한데. 한 개인의 인생도 그렇고.

●이진희 : 지난 몇 년간의 통계를 봐도 그 대학에서는 한명도 피트합격을 못했는데도 그래요.
●이진희 : 정부도 자신들이 한 일이 잘 못되었다는 것을 알면서도 즉시 되돌릴 경우 정부가 잘 못을 인정하게 된다는 시각이 있는 것 같아요. 그래서 졸업생을 배출해보고 다시 평가하자는 상황인 것 같아요.

●김성진 : 준비하는 문제도 있지만 4년 동안 배울 양이 기존에 비해 너무 많다는 이야기도 합니다. 즉, 목적에 따라 과목들이 정리가 돼야 하는데 아무것도 정리는 못 하고 추가만 됐다는...
●이진희 : 맞습니다.
●김현익 : 교수님들의 밥그릇을 정리하기 쉽지 않겠지요.
●이진희 : 국시에서 과목이 빠지는 순간 퇴출된다는 생각이 있는 듯해요.

◎진행자: 6년제 약사가 배출되면 기존약사와의 갭이 문제가 될 것이라는 예상이 있었지요.
●김현익 : 그 문제는 여전히 존재하겠지요? 사회적 요구가 어느 쪽으로 흐르느냐 문제가 남겠죠. 기존 4년제 약사의 입장은 기대반 우려반일거고 6년제 졸업생은 상응한 대가(처우, 급여)를 요구할 텐데. 결국 모든 것은 시장의 원리에서 결정이 될 것 같아요.

◎진행자 : 개업을 하려는 약대생들이 많이 늘었다는 이야기도 있어요.
●김현익 : 당장은 2년간 2200여명의 졸업생이 나오지 않았고 이번에 1600명 정도가 배출된다고 해도 실제 시험을 보고 합격하는 수준은 1500명 내외가 되지 않을까 예상도 있어요. 그렇다면 여전히 인력난은 지속될 것 같고 급여부분은 현재 수준으로 1~2년간은 더 가지 않겠는가 생각됩니다. 현재 졸업생들의 평균연령을 체크해보면 개업을 위한 약대생들에 대한 분포는 나오겠지요?

◎진행자 : 기대반 우려반에 6년제 약사의 연착륙을 위해서는 개선해야 할 것도 많다는 게 약사님들의 생각 같아요.
●김현익 : 개선 해야 할 부분도 많고 그걸 누군가 정말 발전적으로 정리하고 현실을 반영시켜야 할 텐데. 많은 이해 당사자들의 입장이 너무 다르기 때문에 정말 탁월한 정치력을 누군가 발휘 해야 하지 않을까요.

●김성진 : 그래서 김현익 선생님 말씀대로 몇 년간은 현 상태가 유지될 것으로 보입니다. 이건 이론이 아니라 현실이니까요. 하지만 6년제가 모두 개업으로 진로를 선택했다고 해서 개설약국이 현저하게 늘지는 않을 것으로 봅니다. 개국에 대한 불확실성이 높기 때문이죠. 수년째 약국 개설수가 정체돼 있는 게, 약사가 모자라서는 아니라고 봅니다. 투자대비 수익률이 너무 낮고, 예전에 비해 의사들의 먹튀 또는 개설을 위한 컨설턴트 속임과 비용이 너무 커요. 내가 하려는 약국이 내가 원하는 수익과 일치돼야 하는데 그 차이가 너무 크다는 거죠. 속는 경우가 많아지니. 100건이라고 해서 개국했더니, 50건 하고 있고 일매 40~50만원이라고 해서 했더니 4~5만원 하고 있고. 갑자기 의사가 사라지거나, 임대료가 주변에 비해 너무 높고. 비상식적인 요구들도 많아요. 그런 이유로 신규 약사들이 개국하기가 예전보다 어려울 것으로 보입니다. 이는 도시와 시골 모두 같아요. 차이가 없지요.

◎진행자: 자 이제는 대체조제 활성화로 가 볼까요. 정부가 아젠다를 던졌지요.
●김성진 : 대체조제는 대국민 홍보가 필요하다고 봅니다. 언어에 대한 이미지 선점에 이미 지고 있다고 보여지고 이런 이미지를 타개하는 방법으로 동일성분조제라는 단어를 들고 나왔는데 이마저도 의사들의 나쁜 이미지 만들기에 당할 우려가 있습니다.

◎진행자 : 사후통보가 완화되면 대제조제가 늘까요?
●이진희 : 사후 통보가 두려운 것은 없어요. 프로그램으로 정리가 되니. 그런데 행정적 비용이 나오지 않아요. 깜빡하고 통보를 하지 않으면 처벌이 너무 쎄요. 경고나 행정지도도 없어요.
●김성진 : 대체조제가 기본적으로 약사를 위한 법이 아니라 국민을 위한 법이라는 홍보가 필요해요. 멘트는 이런 거죠. 갑작스럽게 약국을 갔는데 약이 없어 불편하셨죠? 그러면 대체조제를 해달라고 하세요.

◎진행자 : 인센티브는 큰 의미가 없죠?
●이진희 : 의미 없어요.
●김성진 : 인센티브는 의미 없죠. 지난 대규모 약가인하로 대부분의 성분 약가가 동일해 졌어요. 그렇게 해도 전국 대체율이 0.018%라면 거의 없는 거나 다름없지요.

◎진행자 : 왜 대체조제가 미미할까요?
●김성진 : 대체조제 할 이유가 없다. 대부분 약국은 가까운 병의원 처방을 70% 정도는 흡수하고 있기 때문인 듯해요. 대체조제가 대부분 외부에서 온 처방전 때문이지요. 그거 1~2장 안 받는다고 경제적으로 문제 생기지 않아요. 조제를 못 받아 약국을 돌아다녀야 하는 환자가 힘든 거지요.
●이진희 : 약국에 이익이 되는 약을 살 수 없는 구조에서 대체조제가 약국에 어떤 이익을 주나요? 상대방은 리베이트를 받고 그것을 쓰기 원하는데 나는 이익 구조는 없는 상황에서 그걸 방해할 필요까지는 없는 것이지요. 거기에 행정적 부담은 늘고 업무는 지연되는데...

◎진행자: 대체조제 한다고 하면 환자반응을 어때요?
●김현익 : 미팅이 있어서 잠시 자리를...죄송합니다. 이제 끝났네요.
●이진희 : 대체조제든 뭐든 약사님이 주는 약이니 단골은 무시하는 편이고 그걸 싫어하는 환자는 온 동네 돌아다니고. 그래서 우리지역에 하루 환자가 1000명이라면 3명만 대체조제 거부하고 다녀도 적어도 10개 약국 중 5개 약국이 그런 느낌을 받는 게 문제죠. 약사들 스스로 대체조제에 대한 마음의 벽을 허물어야 합니다.
●김현익 : 이전부터 약준모에서는 '동일성분조제'라는 말을 쓰자고 주장했었고, 애초에 잘못 끼워진 용어선택이 결국에 힘들게 된 것이 사실입니다. 처방권자인 의사들의 네거티브 전략에 계속 얽매이게 되지요. 개인적으로는 약사회에서 대체조제를 주장할 이유가 하나도 없어요.
●김성진 : 그렇지요
●김현익 : 정부와 보험자단체에서 하는 것이 맞다고 생각합니다.
●김성진 : 대체조제가 제대로 되려면 해달라는 소리가 환자로부터 나와야 합니다.
●김현익 : 이걸 자꾸 의사 약사 구도로 가면 안 돼요.

●김성진 : 대체조제는 수가 협상 재료가 되는 건 아니라고 봐요.
●김현익 : 약사들이 인센티브 즉 경제적 동기로 인해서 동일성분조제를 한다는 것도 일면 정책상으로 맞는 것처럼 보이나 현실상의 정서와는 동떨어져있으니 국가 전체적인 재정적인 이슈로 국가주도로 끌고 가야할것이고 약국의 행정적인 부담을 줄여주는 쪽으로만 진행이 돼도 약사들은 적극 환영을 할 것입니다. DUR과 연계돼 동일성분조제 내역이 실시간으로 심평원으로 통보되는 것으로 갈음만 돼도 괜찮을 듯해요.

◎진행자 : 심평원을 통한 사후통보가 대안이라는 말씀이군요.
●김성진 : 의사들의 반발을 누를 수 있는 건 환자들 밖에 없어요.
●김현익 : 네 그렇지요. 별도의 절차를 밟기보다 전산적으로 실무를 처리해주고 환자들이 나서서 적극적으로 수용하도록 국가적인 홍보가 더 우선이겠지요. 이것도 이전에 생동조작 사건 때문에 네거티브한 힘이 더 쎄진 거잖아요.

◎진행자 : 대체조제가 일상화되면 제약쪽의 약국 정책도 달라질까요?
●김현익 : 의사들에게 제공되는 리베이트 사슬을 국가가 과연 언제까지 두고 볼지... 저는 이 부분이 곧 사회적 요구에 의해서 정리가 될 것이라고 봅니다. 몇 년이 될지는 모르겠지만... 대체조제가 일상화된 캐나다의 경우에는 분명히 제약쪽의 마케팅 대상도 바뀌겠지요.
●이진희 : 그런데 대체조제는 그렇게 단순치 않아 보입니다. 예전에 직접조제 시절 제가 지어준 약 먹지 않으면 큰일 날 것 같이 이야기 하던 환자들도 동일한 시메티딘 동일한 아목시실린인 경우에도 색깔이 바뀌면 싫어하는 환자들이 적지 않았어요. 이런 심리를 의사들이 이용하기에 어려운 부분이 많아요.
●김현익 : 맞습니다. 그런 게 현실적인 정서적 장벽이라는 거겠지요.

◎진행자: 환자가 중요 하군요
●이진희 : 환자의 심리는 두 가지에요. 먼저 먹던 것을 먹고 싶다와 약을 알려준 의사는 지식에 기반하고, 약을 건네는 약사는 이익에 기반을 둘 수 있다는 생각이지요. 누구나 그럴 수 있는 개연성이 있어요. 결국은 정부의 강한 의지가 필요하지요.
●김현익 : 동의합니다. 정부만이 해결의 중심에 서있다는 점에서요.

◎진행자 : 그럼 성분명처방이 좋지 않을까요?
●김현익 : 전 세계적으로 성분명을 강제하는 경우가 많지 않으니까요. 그런 논리에서 쉽지 않은 경우가 있어요. 성분명/상품명으로 구분하는 것보다 환자가 자발적으로 저비용, 경제적 조제를 요구하도록 정책을 구성하는 것이 좋을 듯해요
●이진희 : 참조가격제.
●김현익 : 그렇죠. 현재 의약분업 이후 15년의 시간동안 1대 1로 붙어있는 의원-약국의 경우 동일성분조제의 필요성을 서로 느끼고 있지 않을 것이고. 약사들 입장에서 느끼기에 본질은 환자의 입장을 배려하는 점과 약국 경영상의 반품(낱알)재고가 크지 않을까 생각합니다. 정말 고객이 대체조제를 나쁘게 생각해서 굳이 이 약국 저 약국을 전전하는 것 보는 것도 안타깝죠. 정말 약이 없어서 대체가 안 될 경우 익일날 주문해서 처리하기에도 재고부담 때문에 꺼려지게 되는 현실이지요.

◎진행자 : 대체조제가 활성화되면 동네약국으로 처방분산이 이뤄질까요?
●김현익 : 설마요. 선택의 폭이 넓어지는 고객들의 이익이 커지겠지요. 큰마을약국 단골이 약은 꼭 거기서 조제하고 싶어도 혹시라도 약이 없을까봐 서울대학교병원 문전에서 조제하고 오는 것이잖아요. 서비스에 불만족하더라도 거기밖에 약이 없으니까요.

◎진행자 : 결국 정부 의지와 환자 의식개선이 급선무라는 게 약사님들의 생각인 듯해요
●김성진 : 그런데 그런 의지와 의식이 스스로 생기는 것은 아니지요. 계기를 만들어야지요.
●김현익 : 그게 약사회의 정책이겠지요. 정치일 것이고.
●이진희 : 상품명이 얼마나 어려운가하면 제 주변 의원이 록소프로펜 한 가지를 록스펜/록소펜/룩펠/록스핀/동광록소프로펜/랙스펜 등 7가지 이상을 처방해요.

◎진행자 : 정부가 대체조제 카드를 꺼낸 이유는 재정이겠지요? 이면에는 리베이트 척결도 있을 듯 한데요. 일각에서는 국내사 지원책이라는 말도 있어요.
●이진희 : 재정이겠지요. 정부가 국내사를 그렇게 생각할까요? 한방에 복제약 가격 다 날리는데...
●김성진 : 곁가지 방법으로 도저히 리베이트를 줄 수 없을 만큼 가격을 쳐야지요. 가격이 떨어지면, 유지비가 적게 드니 환자, 약국 빼고 다 싫어하겠네요.
●이진희 : 도매 부도가 그렇다네요.
●김성진 : 그렇죠. 도매는 %로 이익을 남기는데 매출이 떨어지면 이익도 떨어지니...
●이진희 : 가격 인하로 외형 매출 줄고, 물류비는 증가하고 %는 줄고...

◎진행자: 약사님들 장시간 감사했습니다. 6년제 약사와 대체조제 문제만을 놓고 토론하는데도 정말 다양한 이야기가 나왔네요. 이제 마무리를 해야겠네요.
●이진희 : 멋진 약사님들과 함께해서 영광이었습니다.
●김현익 : 저도 영광이었습니다.
●황은경 : 약사님들 새해 복 많이 받으세요.
●이진희 : 가끔 사는 이야기나 함께하시지요.