[해설]= 급여기준 일제정비, 경과와 계획

치질수술을 받은 지 3개월 뒤 다른 부위에 또 발생해 병원을 찾았지만, 1년 내 같은 치질 수술은 건강보험 적용을 받지 못한다면?

급여기준 일제정비는 이 같은 불합리한 제도를 현실성있게 바꿔야 한다는 문제의식에서 출발한다.

복지부와 심사평가원은 그간 급여기준 문턱이 높고 까다로워 의료계와 환자단체, 공급업체 등의 불만이 지속되자 대대적인 일제정비에 나선다. 성모병원 임의비급여 논란을 계기로 실시한 대대적인 재조정 이후 두번째 정비다.

◆그간의 경과 = 심평원은 지난달 11일 의약계와 소비자단체 등 이해관계지와 급여기준 개선을 위한 간담회를 갖고, 18일부터 내외부로부터 의견을 접수를 받는 중이다.

10일 현재 접수받은 항목 수는 약 200여개. 심평원은 오는 26일까지 접수를 마무리짓고 이달 구성한 '급여기준개선실무협의체'에서 우선 검토과제를 논의해 선정할 예정이다.

실무협의체는 정부·보험자 측인 복지부, 건보공단, 심평원, 공급자 측인 의·병협과 치협, 한의협, 약사회, 보험심사간호사회, 수요자 측인 환자단체연합회와 소비자단체연합회, 학계 측인 보건의료건문기관 등으로 구성됐다.

우선 순위의 기준은 보험재정이 감안되는데, 이 범위 안에서 단계적으로 개선한다는 것이 기본 추진 방향이다.

◆설정 원칙= 일단 급여기준을 일제정비 하기 위해선 기준설정 원칙을 세워야 한다. 심평원은 유형 설정 원칙을 확립해 개선이 필요한 급여 항목을 알맞게 정비한다는 계획을 세웠다.

급여기준 유형은 급여 범위 외에 비급여나 전액본인부담으로 허용하는 경우와 급여 범위 외에 인정하지 않는 불인정 항목으로 구분된다.

심평원은 내달부터 의약계와 환자, 민원 중심으로 원칙을 검토하고 실무협의체에서 논의해 초안을 마련할 방침이다.

이후 심평원은 정부와 함께 비급여·전액본인부담·불인정 등 급여기준 유형을 설정하고 원칙에 관한 법령 개정안을 마련할 계획이다.

◆관리체계 개선 = 현재 상대가치(수가) 고시에 급여기준이, 세부사항(급여기준) 고시에 수가가 혼재돼 있어서 수가 관리가 미흡하다는 문제가 지적되고 있다.

실제로 어고노빈 또는 아세틸콜린 유발 검사가 변이형 협심증이나 심근경색증 진단에 산정돼 있거나 밤병동 수가를 낮병동 입원료에 준용하는 등, 상대가치점수 고시에 적응증이 포함되거나 세부사항 고시에 수가산정방법이 포함돼 있어 정비가 필요한 상황이다.

◆개선 일정 = 정부와 심평원은 내달 기준설정 원칙과 우선 검토과제가 선정되면 내년 2월까지 혼재된 고시항목을 일제정비 완료할 계획이다. 이후 상반기까지 급여기준 개선 실무검토에 들어가기로 했다.

우선 1단계로 급여기준 개선 우선과제를 중심으로 실무검토, 전문가 자문 절차를 거쳐 고시개정을 추진하되, 우선 검토과제에서 제외된 건은 내년 하반기에 검토할 계획이다.

이후에도 문제가 될만한 급여기준 항목은 '급여기준사이버참여시스템'을 통해 연중 접수받아 검토할 방침을 세웠다. 논의는 진료심사평가위원회 또는 전문가자문회의에서 진행, 외부전문가회 등에서 참석을 요청해오면 참관도 검토할 예정이다.

이 외에도 내년 검토과제 50여 항목을 선정해 개선과제에 포함시켜 추진할 방침이다.