의사협회 협상단장인 이철호 부회장은 분위기가 '좋았다'고 했다. 19일 예비협상 없이 건강보험공단과 곧바로 1차 본협상을 끝낸 직후의 말이었다.

이날 오전 진행됐던 조산사 수가 1차 협상 때와 분위기는 확연히 달랐다.

건보공단 협상단은 '조산사 급여비 증가율이 30%를 넘었으니 수가인하 요인이 있는 것 아니냐'고 운을 뗐다가 간호협회의 반발을 샀다.

반면 의사협회의 출발은 순조로웠다.

이철호 부회장은 "(화기애애한 분위기에서) 수가인상 근거를 충분히 제시했다"고 말했다.

보험자인 건보공단 측 협상단은 무슨 생각을 했을까?

건보공단이 지급하는 행위료 중 80%가 병원과 의원에 귀속된다. 나머지가 약국, 치과, 한방, 조산 순으로 배분되고 있다.

상황이 이렇다보니 병원과 의원에 얼마를 배당하느냐에 따라 유형별 수가인상률은 좌우될 수 밖에 없다.

건보공단은 전략을 세운다. 나눠줄 '파이'는 이미 정해져 있다. 따라서 지분율(?)이 상대적으로 높은 병원과 의원 중 한 쪽에 우선적으로 '파이' 조각을 나눠준다.

그리고 다른 한 쪽은 뒷전에 두고 상대적으로 '파이' 조각이 적은 약국·치과·한방·조산에 배분한다. 나머지는 우선 협상에서 제외된 병원이나 의원 중 한 곳이 다 챙긴다.

지난해 수가협상에서 건보공단은 이 공식을 그대로 따랐다. 지분율이 가장 높은 병원에 큰 덩어리를 우선 배당했다. 의원의 몫은 약국·치과·한방·조산에 나눠주고 남은 조각이 돌아가는 수순이었다.

당연히 의원은 반발했다. 건보공단과 정부는 첫 전 유형 타결이라는 성과를 얻고 싶었다. 결국 건보공단은 재정운영위원회가 만들어 놓은 '파이'에 작은 조각을 얹어 의원에 줬다.

올해 수가 추가재정 소요액인 병원 2970억원(1.9% 인상), 의원 2388억원(3% 인상)은 이렇게 배분됐다.

건보공단은 올해도 저울질에 나설 가능성이 크다. 병원 지분율이 더 높아지면서 이제 인상률 대비 '파이' 크기는 더 벌어졌다.

가령 병원 수가를 1% 올리는 데 소요되는 추가재정은 의원 수가 2%와 맞먹는다.

◆의원 수가협상=의사협회는 지난해 유형별 최고 수치인 3% 인상률을 챙겼다. 올해도 상황은 나쁘지 않다. 거꾸로 보면 의원급 의료기관의 경영 여건이 좋지 않다는 얘기다.

경기 악화가 지속되면서 내원 환자가 줄었다. 의원에 지급된 급여비는 2012년 7조8334억원에서 2013년 8조180억원으로 2.4% 증가하는 데 그쳤다.

전체 급여비에서 의원이 차지하는 점유율도 같은 기간 21.9%에서 21%로 감소했다. 이런 상황은 3년째 지속되고 있다.

의사협회는 첫 본협상에서 이 점을 잘 설명한 모양새다.

이철호 부회장은 "병원 등 타 유형과 비교해 역차별되는 근거를 공단 협상단에 제시했다. 의원 폐업률과 경영통계 등 내외부 자료로 객관화시켰다. 수가인상 근거는 충분하다"고 말했다.

건보공단이 보건사회연구원에 의뢰한 환산지수 연구 중간결과에서도 의원은 인상요인을 충분히 갖고 있었다.

SGR 모형으로 행위료, 전년대비 GDP, 노동부 5년 인건비 기준을 활용해 내년도 환산지수 조정률을 산출했더니 유형별로 최저 -7.18%에서 최고 4.85%까지 편차가 크게 나타났다.

의원은 약국과 함께 4% 이상 인상요인이 있는 것으로 분석된만큼 건보공단도 의협의 주장에 귀기울인 것은 당연해 보인다.

직접적이지는 않지만 지난 3월 2차 의정협의 결과로 의협이 정부와 의료제도 개선 등을 놓고 협의를 벌이고 있는 것도 유리한 국면 중 하나다.

◆병원 수가협상=오늘(20일) 첫 본협상이 열린다. 건보공단 재정운영위원회는 일단 병원에 호의적이지 않다.

건보공단이 지난해 병원과 우선 협상을 통해 2970억원(1.9% 인상)을 배당하자 재정운영위원회 일각에서는 '병원 퍼주기'라며 추인을 거절해야 한다는 주장이 나오기도 했다는 후문이다.

4대 중증질환 보장강화와 3대 비급여 개선으로 천문학적인 건강보험 재정이 병원에 추가 투입되는 것은 유·불리가 엇갈리는 대목이다.

우선 건강보험 정책의 수혜를 병원이 일방적으로 받고 있다는 평가는 불리한 측면이다.

반면 3대 비급여 개선을 원만하게 추진하기 위해 병원계의 협조가 절실한 정부 입장에서는 이번에 수가를 조금 더 올려 줘서라도 병원을 달래고 싶을 것이다. 유리한 측면이다.

수가협상단장인 이계융 병원협회 상근부회장은 데일리팜과 통화에서 "만족할만한 성과를 얻기위해 최선을 다할 것이라는 말 밖엔 지금 상황에서 이야기할 게 없다"고 말했다.

이계융 상근부회장의 조심스런 답변은 이런 복잡한 셈법과 무관해 보이지 않는다. 수가를 더 얻으려면 정책적인 양보가 뒤따라야 하기 때문이다.

병원은 이번 건보공단 환산지수 연구에서 -7.8%로 인상이 아닌 가장 큰 인하요인이 있는 것으로 분석됐다.

◆보험자의 노림수=건보공단은 병원과 의원 양쪽 모두에 호의적인 '스탠스'로 초반 협상을 끌어가다가, 이후 결정적인 상황에서 한 쪽을 선택해 '파이 나누기'에 들어가는 수순을 밟을 것으로 보인다.

현 시점에서는 병원과 의원 중 어느 쪽이 우선 협상 파트너가 될 지 알 수 없다. 수가협상 과정에서 전향적 태도나 부속합의 등이 아마도 '선(先)'을 가를 것이다.

유형별 수가협상이 시작된 이후 건보공단은 강력한 협상력을 획득했다. '파이'를 나눠주는 주인이 됐기 때문이다.

건보공단의 '호의적인 웃음' 뒤엔 수가협상 지렛대를 찾기 위한 노림수가 숨겨져 있을 지 모른다.