정부가 고심 끝에 마련한 새 장려금제도가 입법예고 초반부터 공격받고 있다.

의료기관의 우월적 지위에 의한 '약가 후려치기', '불필요한 재정낭비'가 계속될 것이라는 제약업계의 우려와 불만이다.

제약협회에 이어 다국적의약산업협회도 8일 논평을 통해 "새 장려금제도는 시장형실거래가제도의 근본을 유지하는 것"이라며 "#저가구매 인센티브제도의 폐단이 재현되는 일이 없도록 현실적인 개선안 마련을 위해 노력해 주길 바란다"고 복지부에 촉구했다.

폐단은 말할 필요도 없이 의료기관의 의약품 초저가 납품요구다. 이런 유인은 '70% 저가구매 인센티브'에서 나왔는 데, 인센티브를 말만 바꿔 '10~30% 장려금'으로 바꾸더라도 계속 유지될 수 밖에 없다는 것이다.

오히려 종전 이익을 보충하기 위해 '횡포'가 더 심해질 것이라는 우려까지 제기된다.

사실 새 장려금제도는 복잡다단해서 이해당사자와 시장에 미칠 영향을 쉽게 예단하기 어렵다. 여기서는 쟁점으로 남은 약품비고가도지표(PCI) 상의 투약일당약품비 가격요소(실구매가 vs 상한가)는 일단 논외로 하자.

우선 의료기관은 '저가구매 장려금'을 받으려면 상한가보다 약을 싸게 사야한다. 또 PCI가 2.0 이상 장려금을 받을 수 없다. PCI는 같은 종별 전체 의료기관의 상병별 투약일당 약품비와 투약일수를 곱한 값 대비 해당 의료기관의 같은 요소의 값을 수치화한 상대지표다.

정부 측은 시뮬레이션을 해봤더니 '저가구매 인센티브' 대상기관 중에서도 PCI가 2.0 이상인 의료기관이 있었다고 설명했다. 하지만 제약계는 관련 자료가 공개되지 않아 믿지 못하는 눈치다.

PCI가 2.0 이상일 저가구매 의료기관이 거의 없을 것이라는 의심이다.

만약 제약계의 의심이 사실이라면 의료기관은 약가차액의 10~30%를 인센티브(장려금)으로 챙긴다. 인센티브 수준이 70%에서 최저 10%로 조정됐을 뿐 구조는 그대로 유지된다는 얘기다. 여기다 '사용량 감소 장려비'는 덤이다.

제약계의 이런 우려는 사실 비현실적인 주장이 아니다.

가령 상급종합병원을 놓고보자. 43개 병원이 모두 팔을 걷어붙이고 약을 싸게 샀다고 가정하면, 개별병원의 PCI는 1.0에 가까워진다.

이럴 경우 장려금은 기본지급률 20% 근처에서 형성된다.

만약 빅5병원 등 대형병원 중심으로 저가구매 노력이 활발이 일어나고 다른 병원은 팔짱만 끼고 있었다면, 대형병원은 PCI가 1.0 이하에서 형성되고 지급률도 30%에 가까워진다.

반면 팔짱만 낀 병원은 2.0 전후에서 PCI가 형성돼 장려금이 미미하거나 아무 것도 챙기지 못할 수 있다.

이런 PCI와 저가구매 노력간 인과관계는 종합병원간, 병원간에서도 그대로 나타난다.

거래관계에서 우월적 지위에 있는 병원 입장에서는 약을 싸게만 사면 주는 장려금을 마다할 이유가 없다. 결국 불법 리베이트 대신 약값에서 이익을 챙기고 싶다면 중요한 건 지급률을 아니라 이런 구조다.

따라서 병원들이 앞다퉈 저가구매에 팔을 걷어 붙히면 개별기관의 PCI는 1.0 주변으로 수렴돼 20% 내에서 지급률이 형성되는 경향이 나타날 가능성이 커 보인다.

그만큼 제약사나 도매업체에 가해질 저가공급 압박도 더 심화될 수 있다.

이에 대해 제약계 한 관계자는 "시장형실거래가제도가 시행됐던 16개월간 약품비 할인율은 2.9%, 유예기간은 2.1% 수준이었다"며 "인센티브를 주지 않아도 할인율 차이는 크지 않다"고 지적했다.

그는 "저가구매 장려금 없이 맡겨도 저절로 시장은 작동될 수 있는 데도 불구하고 이런 구조를 계속 유지하려는 정부의 의도를 이해할 수 없다"고 주장했다.

제약계 다른 관계자도 "저가구매 장려금은 저가구매 인센티브제도의 심장을 그대로 남겨두겠다는 것"이라면서 "의료기관에 의한 강압적이고 과도한 저가공급 요구 폐단은 사라지지 않을 것"이라고 우려를 나타냈다.