수가협상이 정책과 연계된 것은 2007년 당시로 거슬러 올라간다.

단일계약은 유형별로 요양급여비를 지급받는 규모의 편차가 극심한 상황과 간극이 심해, 협상이 만료되면 타결여부와 무관하게 큰 잡음이 뒤따를 수 밖에 없었다.

이에 건강보험공단과 공급자 단체들은 2008년도 협상부터 유형별로 구분해 개별 협상으로 진행하는 내용을 부대조건으로 합의했고, 현재의 협상 모습을 갖추게 된다.

수용여부와 관계없이 협상 부대조건이 정책과 연계시킬 최적의 매개체로 활용돼 온 것에 대해 보험자-공급자 간 이견은 없는 것이다.

양 측은 재정영향 예측을 통해 전체 규모를 정해 합의하는 것을 수가협상의 기본 틀로 잡고 있다.

비급여 문제뿐만 아니라 인구변화, 만성질환자 증가 등 행위 외적 요소가 상존하는 상황에서 원가를 기반으로 수가를 산출하는 것에 양 측 모두 사실상 백기를 든 셈이다.

이 과정에서 건보공단은 유형별로 부대합의 조건을 내걸어 협조 여부에 따라 가점을 부여하는 방식을 채택, 정책 추진에 징검다리로 활용해 왔다.

유형별 수가협상 합의와 약품비 절감 부대조건의 실효성을 경험한 재정운영위원회와 가입자단체들은 정책과 연계된 강력하고 정교한 부대조건을 내걸지 못하는 보험자 측에 강하게 불만을 제기하고 있다.

가입자 단체의 한 관계자는 "6년 간 정책과 연계된 부대조건으로 제시된 여러 안 중에서 제대로 구현된 것은 유형별 수가협상과 약품비 절감이 고작"이라며 "그나마 정교하게 짜여진 약품비 절감 조건은 건정심에서 합의된 것었다"고 지적했다.

수가가 건강보험 재정의 핵심이기 때문에 부대조건을 활용해 정책과 맞물려 협상하는 방향은 옳지만, 보험자 협상이 미진해 실효적 성과를 내지 못했다는 것이다.

연세대 정형선 교수도 "환산지수 인상과 실제 수가 인상의 경험을 살려, 계약을 해야 하기 때문에 정책과 맞물려 가는 것은 당연하다. 그러나 그동안 이를 제대로 반영해 실질적인 인상-인하율을 결정지은 사례가 단 한 번도 없었다"고 말했다.

때문에 가입자 단체들은 부대조건을 더욱 정교하게 설계하고, 달성 시키기 위해 패널티와 연계해야 한다고 꾸준히 주장한다. 부대조건을 단서로 인상치에 '+α'를 더한 만큼 미이행에 따른 대가도 뒤따라야 한다는 것이다.

그런데 건보공단은 올해 수가협상만큼은 핵심 기전으로 활용해 왔던 부대조건을 '수동적'으로 활용하겠다는 입장을 밝혔다. 최선의 합의를 위해 그간 열을 올렸던 부대합의 추진에 일정 부분 거리를 두겠다는 것이 이유다.

문제는 협상기간 동안 부대조건 없이 정책과 얽히게 되면 자칫 모든 협상이 정치적 협상으로 귀결돼 본질이 흐려질 수 있다는 것이다.

결렬이 될 경우도 마찬가지다. 복지부 주관의 건정심에서 수가가 결정되면 시기적으로 협상 왜곡이 더욱 심화될 것은 충분히 예측가능하다는 우려다.

재정운영위의 한 관계자는 "정책과 협상, 부대조건이 어떻게 결합될 지 우려되는 부분이 많다"며 "부대조건 없이 정치적으로만 타결되거나, 결렬건에 대해 결국 정부가 부대조건까지 직접 조정하면서 본질이 흐려질 것"이라고 비판했다.

조기에 시행되는 일정으로 인한 자료부족, 수동적인 부대조건으로 수많은 정책이 정치적으로 변질될 우려가 있는 협상 난제에 해법은 과연 없는 걸까.

이에 대해 연세대 정형선 교수는 연 1회로 규정된 협상을 2년 1회로 개정해 호흡을 늘려야 한다고 주장한다.

자료 확보에 여유를 두고 당면한 재정 건전화 문제와 수가를 실질적으로 연동할 수 있는 데다가, 소모성 논쟁이 줄어 그만큼 협상 변질이나 왜곡을 막을 수 있다는 의미로 해석된다.

부대조건이 정교화될 수 없다면 물가 등 객관적인 거시경제지표를 자동 연동시키는 방안도 필요하다는 의견도 있다.

서울대 김진현 교수는 "계약대로 이행되지 못하고 선언에 불과했던 수가협상에 패널티가 추가되지 않는 한 '퍼주기 수단'이라는 가입자 비판만 계속될 것"이라며 "차라리 부대조건 없는 순수 계약이 더 낫다"고 밝혔다.

부대조건 없는 협상이 자칫 정치적 왜곡으로 엇나가는 것을 막기 위해 객관적으로 거시적 경제지표에 따른 협상이 필요하다는 것이다.

그는 "국민은 부담능력을, 공급자는 경영수지를, 공단은 적정성을 고려해 가장 객관적인 협상을 하기 위해 필요한 요소"라고 강조했다.