반값약가제 시행이후 복합제 가격을 현실화하고 조정(인하)기준을 합리화해 달라는 제약업계의 요구는 폭주했다. 그러나 결론부터 말하면 대부분 거절됐다.

심지어 급여목록에서 빼달라는 비급여 전환요청도 쉽게 받아들여지지 않고 있다. 해당 품목을 목록에서 삭제해도 되는 지 깐깐하게 평가가 이뤄지고 있기 때문이다.

복합제와 관련한 제약업계의 요구사항은 7개 항목으로 요약된다. 산정기준 항목에서는 단일제 가격과 연동해 약값을 정하고 상대적 저가기준을 반영해 달라는 내용이 핵심이다.

또 복합제 개량신약의 가격을 개발목표제품의 110% 수준에서 산정해 달라고 요청하기도 했다.

이중 이미 고시에 반영돼 있는 복합제 개량신약 가격산정 외 두 가지 요구는 거절됐다. 현행 약가제도 원칙과 방향에 부합하지 않는다는 이유에서다.

조정기준 항목에서는 복합제 약가인하 시 단일제 가격 수준을 보장해 달라는 건의와 함께 선별등재 이후 등재된 복합제 가격은 조정대상에서 제외해 달라는 요구가 포함됐다.

복지부는 이중 단일제 가격수준을 보상하는 요청은 수용하기로 했지만 인하대상에서 제외해 달라는 건의는 받아들이지 않았다. 최초 개발복합제에 약가 가산을 인정해 달라는 요청도 역시 수용되지 않았다.

세부내용을 보면, 제약계는 복합제 가격을 단일제 최고가의 100%를 합산한 금액으로 산정하고 단일제의 가격이 조정될 때 복합제도 연동해 인하하는 방안을 건의했다.

이에 대해 복지부는 "해당 시점 단일제 최고가의 합으로 산정하는 것은 현 약가 산정기준에 부합하지 않으며 단일제 가격과 연동하는 것 또한 곤란하다"고 일축했다.

상대적 저가반영 요구에 대해서도 "약가재평가 과정에서도 복합제는 개별 단일제의 상대적 저가여부를 고려하지 않고 53.55%의 합으로 산정됐다"면서 "상대적 저가 적용은 수용하기 어렵다"고 못박았다.

또 약제비 적정화 방안이후 등재된 복합제는 후발의약품과 무관하게 현재 가격을 유지해 달라는 건의에 대해서는 "2007~2011년 단일제 68%의 합으로 등재된 복합제를 조정하지 않으면 약가재평가로 조정된 기등재의약품과 형평성 문제가 발생한다"며 "현 산정기준 취지와도 맞지 않는다"고 거절했다.

이에 대해 제약계 한 관계자는 "복합제는 건강보험 재정 절감에 도움을 줄 뿐 아니라 환자의 복약편의성을 제고시킬 수 있다는 점에서 의미가 있는 개발 아이템"이라면서 "현행 약가제도가 복합제 개발의욕을 꺾고 있다"고 주장했다.

정부 측 관계자는 그러나 "합리적인 주장은 이미 고시에 반영돼 있거나 앞으로도 수용할 예정이지만 현재로써는 추가 개선여지는 없어보인다"고 말했다.

실제 복지부는 최근 행정예고한 '약제의 결정 및 조정기준' 개정안에 청산, 합병 등을 통한 양도양수 품목에 동일가를 부여하는 것 이외에 복합제 등에 대한 개선요구는 반영하지 않았다.

한편 약가 일괄인하 이후 다국적 제약사들을 중심으로 비급여 전환요청이 심심치 않게 접수되고 있는 것으로 알려졌다. 자사 제품을 보험목록에서 빼달라는 요청이지만 이조차 쉽게 받아들여지지 않고 있다는 후문이다.

심평원에 따르면 비급여 조정신청은 신청일로부터 150일이내 평가를 진행한다. 프로세스는 녹록치 않다. 평가항목에서 제시한 질문에 해당되면 급여는 계속 유지된다.

또 요건에 부합해도 깐깐하게 세부평가가 수행된다. 항목은 '진료상 필수인가', '단독등재 또는 3개사 가산 품목인가', '공급문제는 없는가(시장점유율, 생산량 등)', '등재된 지 2년 이내 품목인가', '산정불가, 퇴방약, 향정약 또는 마약인가' 등 5개인데, 이중 하나라도 해당되면 비급여 전환이 거부된다.

이에 대해 심평원은 "현행 제도는 성분, 제형, 투여경로가 같은 제품 중 3개사 이하 의약품에 대해서는 공급차질 등을 우려해 약가를 우대하고 있다"면서 "비급여 조정 검토때도 이를 고려해 대체약제 여부나 청구·생산현황 등을 고려해 평가할 수 밖에 없다"고 설명했다.

또한 "일부 품목을 비급여로 조정할 경우 동일성분 약제 중 급여와 비급여가 동시에 존재하는 이중구조가 발생해 의료현장에서의 혼란은 물론 보장성 측면에서 바람직하지 않은 결과를 초래할 수 있다점도 감안돼야 한다"고 밝혔다.

심평원은 다만, 현재 '비급여 의약품 체계적 관리방안 마련'을 위해 비급여 현황(공급) 및 기등재 목록정비 등 제도변경 후 처방행태 변화 등 전반적으로 검토를 진행하고 있다면서 이 결과를 바탕으로 세부검토가 이뤄질 예정이라고 덧붙였다.