7월 1일로 통합 건강보험출범 11주년, 건강보험공단과 건강보험심사평가원 분리 11주년을 맞는다.

우리나라 공보험은 1977년 11월 전국의료보험이 처음 도입된 이후 크고 작은 변화를 거쳐 단일보험체제로 확립됐다.

'더 내는' 직장조합과 '덜 내는' 지역조합 간 치열한 논쟁 속 통합 공보험의 탄생은 '능력에 따른 부담, 필요에 따른 이용'을 기치로 우리나라 건강보험 역사의 한 획을 긋는 일대 사건이었다.

2000년 7월 정부는 진료와 조제 직능을 분리하는 의약분업 제도 시행과 동시에 단일 보험자의 심사·평가 기능도 나눴다.

통합 공보험 출범과 심사·평가의 분리

징수·지급기능을 핵심으로 하는 건강보험공단과 심사·평가 전담 기관인 심사평가원의 분리 출범은 보험자에서 심사·평가 기능을 떼어내 공정성과 형평성을 갖춰야 한다는 판단에서 출발한다.

공단은 당시 139개로 산재해 있던 보험(조합)들의 완전 통합 시점인 2000년 탄생했다. 그러나 실질적 통합은 직장조합과 지역조합의 재정이 통합된 2003년 7월이라는 것이 공단 측 설명이다.

단일 보험자인 공단은 약가협상과 상대가치점수에 따른 요양기관 수가협상을 비롯해 급여비 지급, 부당청구에 따른 환수 등이 업무의 핵심이다.

약제비 증가와 함께 재정건전화 문제가 대두되면서 지불자로서의 공단의 역할은 지속적으로 부각되고 있다. 2006년 약제비적정화방안의 일환으로 시작된 약가협상제도와 2008년도분부터 적용되고 있는 요양기관 유형별 수가협상제도는 지불자로서 공단의 역할이 더 증대되고 있음을 방증한다.

보험자인 공단으로부터 요양기관과 약제 급여청구 심사·평가 기능이 분리, 독자 기관으로 출범한 심평원은 심사물량 폭증과 전자급여청구의 발달 등으로 전산기반의 성장을 거듭해 왔다.

심평원은 전체 요양기관 99.9%의 전산청구를 바탕으로 현재 50%에 달하는 전산심사로 인력을 대체하고 있으며 약제와 치료재료를 포함한 다양한 재원의 급여를 심사·평가하고 있다.

최근 몇 년 새 시장형실거래가제도 시행과 기등재약목록정비사업, 요양기관 DUR 사업 등 정부정책을 핵심적으로 수행하면서 업무 영역을 확장하고 있다.

심사-환수 사이, 업무 중복 논란 비화되기도

양 기관의 이 같은 독자적 발전에도 불구하고 '한 몸'에서 비롯된 특성으로 기관별 기능에 대한 갈등은 여전히 잔존한다.

특히 최근까지도 기관 간 해석의 논란이 계속되고 있는 부문은 심사와 사후관리를 둘러싼 재정절감 실적이다.

지난해 공단은 요양기관 부정·허위 청구 자동적발 장치인 '건강보험 급여관리 시스템(NHI-BMS, 구 FDS)'을 개발하면서 심사부문 업무 중복 논란을 일으킨 바 있다.

심평원 심사와 NHI는 각각 사전-사후관리 기전으로 그 형식은 다르지만, 부당·부정 청구 적발이라는 공통분모는 이중심사라는 요양기관의 비판과 업무중복이라는 국회의 뭇매를 피할 수 없었던 것이다.

이에 공단은 부정·부당 적발을 강화시키는 것이 보험자로서의 당면 과제라고 강조한다. 의료소비 패턴 변화와 늘어나는 약품비, 급여비를 통제하고 재정절감 효과를 거두기 위한 방책이라는 것이다.

연 13억 건의 요양기관 청구 중 심평원에 제기되고 있는 이의신청이 연 11만건 수준에 삭감실적(적발)도 저조하다는 평가를 내리고 있기 때문에 가능한 해석이다.

반면 심평원은 지난 11년 간 사후심사 위주에서 적정급여 자율개선제 등 사전관리 정책으로 지향, 예방실적만 자체추산 4215억원 수준으로 보고 있다. 간극이 드러나는 대목이다.

공단-협상·지불, 심평원-심사·평가…업무 정교화 주목

끊임없는 업무 중복 논란에도 양 기관의 독자적 성장은 주목할만 하다.

공단은 지불자의 입장에서 재정악화를 이슈화시키면서 요양기관 수가협상과 약가협상, 더 나아가 지불체계 개편을 주도하고 있다.

약가협상의 경우 짧은 역사의 약점을 보완하기 위해 다양한 협상 기전을 연구하고 적용방안을 모색하는 등 정책 전반에서 두드러진 움직임을 보이고 있다.

노인장기요양보험제도의 경우 2005년 시범사업을 거쳐 2008년 독자적으로 실시, 올해로 3년째 접어들고 있다.

인력문제와 근무환경, 부당청구 및 기관관리 등 당면해야 할 난제는 산적해 있지만 유럽 선진국형 사회복지 지향에 발을 뗀 것에는 의미가 있다.

심평원 역시 기등재약 목록정비와 시장형실거래가, DUR, 가감지급사업 등 보건당국의 핵심 정책을 주도적으로 실행하고 의약품 유통의 과학적 관리를 통해 업무 스팩트럼을 다양화시키고 있다.

특히 지난 1~2년새 연이어 도입된 기등재약 목록정비와 시장형실거래가, 가감지급은 심평원의 핵심 사업들로 급여 의약품의 수와 사용량, 비용을 선제적으로 통제한다는 의미에서 업계에 큰 파장을 일으키고 있다.

최근에는 전산심사 노하우를 바탕으로 자동차보험 등 민간보험 영역의 심사도 위탁받을 예정이다.

출범 11년을 맞은 현재 공단과 심평원은 지불 및 심사·평가 기관으로서 각각의 독자 업무를 점차 정교화시키고 있는 것이다.

이 같은 경향은 약품비 통제 등 재정절감과 의료의 질 향상 등 보건의료 선진국들의 정책 흐름과 맥을 같이 하면서 보건의료와 제약 전반의 통제기전이 고도화될 것을 예고하는 대목이다.