[데일리팜] 진료량 급증 재정압박…총액계약제 대안 급부상

정책과 법률

진료량 급증 재정압박…총액계약제 대안 급부상

김정주 기자 2010-07-14 06:50:31

진료량 급증 재정압박…총액계약제 대안 급부상

김정주 기자 2010-07-14 06:50:31

[DP스페셜]전문가들 "자율조정 능력없다"…공급자 "효과 의문" 반발

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[특별기획] 건보통합 10년, 그 성과와 과제

건강보험 통합 10년을 맞았다. 1977년 의료보험이 처음 도입된 이후 공보험은 30여년이라는 비교적 짧은 기간 동안 획기적인 성과를 이뤄냈다. 이는 특히 2000년 건강보험 통합이후 가속화돼 왔던 게 사실이다. 하지만 헤쳐나가야 할 과제도 많다. 데일리팜은 건보통합 10년의 성과를 되짚어보고 건강보험의 지속가능한 미래를 위해 무엇이 필요한지 그 과제를 짚어봤다.<편집자주>

-------|글 싣는 순서|------
①미완의 건강보험 개혁
②보장성과 재정안정화 '양날의 칼'
③지속가능한 건강보험을 위하여
-----------------------------

통제 안되는 진료량, 수가인상률 훨씬 웃돈다

건강보험공단의 ‘곳간’은 한정됐음에도 보장성 강화에 대한 요구와 의료비는 지속적으로 증가하고 있다.

건보재정을 어렵게 만드는 이유에 대해서는 노인인구 증가와 예방적 치료·투약량·의료비 증가, 고가 의료장비·치료재료 등이 꼽히지만 가장 큰 이유는 이들을 통제할 절대적 기전이 부족하다는 것이 학자들의 주된 견해다.

이평수 한의사협회 고문은 “의료 서비스를 이용하는 국민이나 이를 공급하는 의료인 및 의료기관 모두에 대한 통제기전이 없다고 해도 과언이 아니다”라며 “스스로의 조절능력이 사실상 없다”고 진단했다.

실제로 정형선 연세대 교수가 분석한 급여비 증가에 대한 기여도를 살펴보면 2003년부터 2008년까지 건강보험 급여비는 6.8%에서 최고 16.4%까지 증가해왔다.

급여비 증가는 수급권자 수 변화와 수가인상, 1인 진료량(내원일수+진료강도) 등에 영향을 받는다.

최근 경향에서 진료량, 특히 진료강도의 증가가 급여비 지출에 미치는 영향은 수가 인상률을 압도하고 있는 것이다.

특히 진료강도와 수가인상률 기여도 간 격차는 2004년 4.2 대 2.7에서 2005년 5.1 대 3, 2006년 7.7 대 3.5, 2007년 8.5 대 2.3까지 벌여졌으며, 2008년에 들어서는 2.9 대 1.9로 간극이 컸다.

"급여비 지출통제 없인 재정건정성 담보못해"

정 교수는 재정에 대해 보험료 수준과 급여 수준의 관계적 문제로 규정하고 “보장성 강화를 위해 전체 의료비 증가를 적정 수준에 그치게 하는 것이 중요하다”며 “이를 위해 수가 수준과 지불방식 개편의 고민이 따라야 할 것”이라고 부연했다.

김진현 서울대 교수도 “급여비 지출을 적절히 통제할 수 있는 안전장치가 수반되지 않고서는 재정 건전성을 담보할 수 없다”며 “총액계약제 등 지불제도 개편이 반드시 필요한 이유가 여기에 있다”고 강조했다.

보장성을 높이기 위한 재정투입과 이에 따른 지불제도는 종이의 앞·뒷면처럼 붙어있다. 때문에 보장성과 보험료, 지불체계는 별도 논의될 경우 지속가능한 건강보험 유지가 불가하다는 것이 학계의 주된 견해다.

건강보험심사평가원 고위관계자는 “지금의 딜레마는 이 삼자가 따로 결정되기 때문에 발생하는 것”이라고 분석하고 “수가와 보장성 결정 시 재정발생의 예측이 가능해야 균형을 얻을 수 있다”고 진단했다.

즉 수가는 공간과 공급자 간 계약을 우선하며 계약 실패 시 건정심으로 넘어가게 되고, 건정심에서 보장성을 결정함에 따라 급여비 발생에 대한 예측이 불가하다는 것이다.

김진현 교수도 “보장성 확대와 보험료 인상, 지불제도의 동시개혁은 사회적 합의가 가능한 부분”이라며 동시추진을 지지했다.

지불제도 개편의 당위성이 절대적으로 부상하게 되면서 특히 총액계약제는 급증하는 급여비에 따른 재정악화를 막는 합리적 기전으로 올해 더욱 적극적으로 논의, 공론화되고 있다.

송상호 사회보험노조 정책위원은 “지금과 같은 행위별수가제는 아무리 많은 보험재정을 쏟아부어도 비급여 항목 증가와 진료량 늘이기 등의 행태로 분모를 키우면 보장성이 높아질 수 없는 구조”라고 진단하고 “총액계약제 등 지불제도 개편이 반드시 이뤄져야 한다”고 강조했다.

이는 보장성 확대로 이어져 보험료 인상에 대한 국민의 동의를 이끌어내는 선순환 구조를 만들어 결과적으로 재정 건전화 확립에 부메랑효과를 얻게된다는 것이다. 특히 장기요양 등 정형화 된 서비스에는 더욱 이 제도가 절실하다.

공급자들 "보험료 인상-국고보조 확충 먼저"

정 교수도 “총액계약제 방식은 시기적 완급을 차치하더라도 건보제도가 취해야 할 방향임에 틀림없다”고 역설했다.

최병호 박사는 “총액을 산정하는 부분에서, 즉 안전·효과·환자만족 등을 반영하는 것이 바람직할 것”이라고 제안했다.

그러나 이에 대한 공급자단체들의 반론도 만만찮다.

이혁 대한의사협회 보험이사는 “총액계약이라는 제도를 개편해 재정악화를 개선하려는 것 외에 별 다른 효과가 없다”고 지적하고 “가장 큰 문제는 의료 서비스와 질 담보 부재, 신의료기술 발전 제약과 환자들의 주말 접근성 제약”이라고 강조했다.

계약과정과 의료비 인상률에도 문제를 지적했다. 이 이사는 “대표적 총액계약제 국가인 대만조차 의사단체에서 총액을 계획하고 그것을 바탕으로 해마다 인상 및 삭감을 계약하는 방식이지만 우리나라 계약구조는 그렇지 못하다”고 밝혔다.

장기적으로 총액계약제 등 지불제도 개편보다는 주요인인 노인·만성질환자나 합병증 등에 대한 각 공급자와 공단의 관리 협의, 생동성을 통한 제네릭 안전성 확보를 통한 약제비 관리 등 다각적 방편을 모색해야 한다는 것이다.

대한약사회 측 의견도 크게 다르지 않다. 박인춘 약사회 부회장은 최근 한 세미나에서 “건보재정 확충 해결방안에 있어 우선시 돼야 할 것은 보험료 인상과 국고보조 확충, 의료전달체계 확립 등”이라고 강조했다.

▲ 프랑스 보건성의 CEPS(좌)과 CNAMTS(우).

선진국들, 총액계약제-DRG로 관리철저

진료비지불에 총액의 개념을 덧붙여 보험자가 의료비·약제비 등에 소요되는 재정을 관리, 운영하는 것은 세계적 흐름이다.

독일의 경우 실질적으로 총액계약제 틀에서 포괄수가제(DRG)를 운영, 정교한 재정관리를 하고 있다.

송상호 사회보험노조 정책위원에 따르면 독일은 당초 병원규모별 전년도 진료실적 기준으로 총액계약을 체결했지만 병원마다 차이가 드러남에 따라 2005년 포괄수가제를 총액 하에서 전체 관리하기 시작했다.

아시아에서 대표적인 총액계약제 시행 국가인 대만은 보험자-공급자 간 총액계약을 통해 재정을 강력하게 통제하고 있다.

대만은 각 공급자단체들의 반발로 치과외래 1998년, 한방 2000년, 의과외래 2001년, 병원 2002년 등 제도 개편을 순차적으로 진행해 성공을 자평하고 있다.

프랑스는 변형된 방식인 선불상환방식에 의한 행위별수가제를 채택, 총액을 규제하고 있다. 의사조합과의 전국협약을 통해 총액 범위 내 외래진료비를 지급하는 방식이다.

강제지정제 폐지 도움될까, 전문가들도 이견

지속가능한 재정건전화를 위해 지불제도개편 외에도 요양기관과 스스로 이를 통제할 수 있는 제도적 장치 마련 모색과 강제지정제 폐지 등도 설득력 있게 제기되고 있다.

특히 강제지정제는 대형병원들의 경쟁적 병상 수 증축 경향 등을 통제할 수 있는 기전으로서 학계에서 유력하게 논의되고 있는 ‘단골메뉴’ 중 하나다.

이평수 고문은 “대형병원들의 무리한 병상 증축을 제어할 수 있는 방법”이라며 “독일의 지역당 의료기관 할당제를 참고하는 것도 좋다”고 밝혔다.

또한 이 고문은 “독일의 항암제 관리의 경우 총액을 별도로 마련해 관리하고 있다”고 소개하고 “정해진 약 이외의 사용에 대해 정부와 협상을 할 수 있도록 자가통제 가이드라인이 마련돼 있다”고 덧붙였다.

심평원 고위관계자 또한 “전국민 의무가입 제도 하에서 강제지정 할 이유는 궁색하다”며 “이 제도로 인해 오히려 퇴출 대상 의료기관이 보호를 받고 있다”고 지적했다.

강제지정제 폐지로 양산될 비급여 의료시설은 중국처럼 고소득 환자들이 주로 이용하게 되고 서민·중산층의 의료접근성에는 거의 영향을 미치지 않을 것이란 예측도 폐지에 힘을 실어주고 있다.

다만 공급자가 균등하게 인정되는 강제지정제 형태에 무게를 두는 신중론도 있다.

정형선 교수는 “현행 제도 자체에 큰 문제가 있다고 보진 않는다”면서 “오히려 공급자들을 구별치 않고 인정해주는 형태가 되고 있는 점을 인식할 필요가 있다”고 밝혔다.

강제지정제 폐지를 추진한다면 계약방식은 단체가 아닌 개별공급자와 이뤄져야 한다는 것이 정 교수의 주장이다.

공단, 보험자 역할 재정립-책임 부여해야

다양한 논의들고 함께 공단의 지불자로서의 역할 강화 목소리도 나오고 있다.

이는 실질적 보험자인 정부가 건보재정의 최종 책임을 맡고 있는 상황에서 보험자 명분을 갖고 있는 공단은 단순 위탁 관리자의 역할을 부여받은 것에 지나지 않아 통제기전 발휘에 한계가 있다는 지적에서 비롯된다.

송상호 정책위원은 “공단은 보험자로서 재정관리 기전 등 본연의 기능과 역할을 재정립해야 한다”고 밝혔다.

공단에게 재정통제권을 부여해 징수·환수에 치중된 업무를 재정관리로 선진화시켜야 한다는 것이다.

다만 공단의 재정통제기전을 고려하기 전, 심평원의 고유업무와 상충될 것에 대비한 조정도 연구돼야 할 것으로 보인다.

정형선 교수는 “심평원이 공단-공급자 간 완충역할을 한다면 공단은 복지부-공급자 간에서 이 역할을 하고 있는데 약가결정의 경우 이들 모두 관계하고 있다”며 “업무상 불필요한 중복이 일어나지 않도록 전문성을 최대한 살릴 수 있는 방향으로 조정이 연구돼야 할 것”이라고 강조했다.

김정주 기자 (jj0831@dailypharm.com) 기자의 다른기사 보기

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※위에 명시되지 않은 내용이더라도 불법적인 내용으로 판단되거나 데일리팜 서비스에 바람직하지 않다고 판단되는 경우는 선 조치 이후 본 관리 기준을 수정 공시하겠습니다.

※기타 문의 사항은 데일리팜 운영자에게 연락주십시오. 메일 주소는 dailypharm@dailypharm.com입니다.

최신순 찬성순 반대순

2010.07.14 16:55:23

　

차병원그룹이 만든 이 센터의 이름은 ‘차움’. 병원이란 명칭 대신 ‘바이오 안티에이징 콤플렉스’라는 이름이 붙었다. 특급호텔을 방불케 하는 약 2만㎡(6000여평) 규모의 이곳에는 병원과 스파, 피트니스 등의 시설이 들어서 있다. 건강검진에서부터 유전자 관리, 세포 재생치료, 영양요법, 의료용 스파 등 동서양 의학을 복합적으로 적용해 개인별 맞춤 건강관리를 해주는 곳이다. VVIP를 타겟으로 하는 만큼 회원제를 중심으로 운영된다. 평생 회원권의 가격은 1억5000만원. 회원이 되면 국내외 명의(名醫) 65명으로 이루어진 그룹 주치의가 1대 1로 붙는다. 전담 간호사도 배정된다. 언제든 연락만 하면 병원 측에서 직접 회원이 있는 곳까지 차량으로 데리러 온다. 기본적인 건강검진부터 유전자 검사, 세포성형, 노화치료, 스파치료 등 다양한 의료서비스가 원스톱으로 제공된다. 미래 질병에 대비해 줄기세포도 추출해 보관해준다. 변웅전의원이 발의한 건강관리서비스법도 결국은 상위1%를 위한 친부자정책이며 ,말로는 친서민 운운 하면서도 소위 상위 몇%의 친부자정책을 펼치는 현정부의 색깔을 분명히 보여주는 극단적인 예가 차움으로 나타나고 있는 것이다, 돈 없으면 집에가서 빈태떡이나 부쳐먹지라는 노래 글귀가 현실로 다가온다?

댓글 0 0 0
등록
2010.07.14 12:10:24

　

돈을 부르는군요....

댓글 0 0 0
등록
2010.07.14 10:22:01 수정 | 삭제

　

오케?

댓글 3 0 1
- 맞다261620
  2010.07.14 14:38:23 수정 | 삭제
  
  재진용으로 나온 처방전도 조재료는 50% 삭감하라.
- 재진조재료261617
  2010.07.14 14:03:17 수정 | 삭제
  
  초진 조재료 대비 50% 감축 이것도 있네 ㅎㅎ
- 그러면261601
  2010.07.14 10:57:32 수정 | 삭제
  
  리필처방전 조제료관리료등도 같이 50%감축엔 동의합니까?
등록
2010.07.14 09:55:13

　

빨리 실시해야 합니다.수입 증가 없이 지출만 급속히 증가하면 결국 건보 재정은 파탄날 수 밖에 없습니다.

댓글 4 0 1
- 아래서 계속261596
  2010.07.14 10:20:33 수정 | 삭제
  
  최소한 일본(49.8%) 수준만큼이라도 강제인하시켜라.
- 해답261595
  2010.07.14 10:19:06 수정 | 삭제
  
  오리지날 대비 제네릭 약값은 미국은 33.8% 이나 우리나라는 가중평균가로 72.5%이다. 어짜피 제약사는 리베이트나 학술대회기부금도 못주고 못내게 생곁는데 미국수준으로 제네릭 약값을 39% 강제 인하시켜라. 정부는 제약사 콩꼬물에 관심끊고 제네릭약값을 미국이나
- 정답261594
  2010.07.14 10:11:24 수정 | 삭제
  
  진찰료, 조제료, 제약사 약값 50% 인하하면 다 해결되고도 남음. 그렇게 해서 의료재정 넘치거든 국민이 내는 의보료 인하하고 고생하는 의보공단직원들 진급잔치 벌여주고 스위스 알프스로 스키연수보내주고, 연봉 2억으로 인상시켜줘도 의료재정 남아돈다.에 백표 던�
- 답261593
  2010.07.14 10:07:13 수정 | 삭제
  
  진찰료 조제료 50% 인하하고 의사가 많이 처방하는약 순위 100위까지 무조건 보험에서 퇴출시키면됨. 그럼 국민이 내는 의보료 깍아줘도 되고 의보공단과 심평원 직원들 평균연봉 2억으로 해도 남아돈다.
등록
2010.07.14 09:24:18 수정 | 삭제

　

쓸데없는 조제료를 만들어서 재정 파탄나고, 다들 허덕대는구만...싸개만 배부르고...아무리 생각해도 이상해...왜 말같지도 않은 조제료라는 것을 만들어서 싸개들한테 퍼주는것일까? 의약분업 전에는 알아서 잘 돌아가고 있었는데....의약분업부터 없애야 해....

댓글 5 2 0
- 또라이261884
  2010.07.17 10:58:33 수정 | 삭제
  
  처방료없애면 재정 흑자된다...아마 환자에게 공짜로 약 줄수있을 껀데...뭘알고 지끼라
- ㅋㅋㅋ261599
  2010.07.14 10:25:31 수정 | 삭제
  
  홍길동 킬러야~ 여기에 개욕 찌끄리는 니 인생은 뭐 특별난거로 뵈는겨?
- 꼴깝261598
  2010.07.14 10:24:01 수정 | 삭제
  
  니들편 안들어주면 의사냐? 찌질한 것들 .... 이눔더라 의료제정 안정을 시키려면 진찰료, 조제료, 약값을 50% 인하시키면 한방에 다 해결되고도 남는단다. 알간?
- 홍길동킬러261590
  2010.07.14 10:03:27 수정 | 삭제
  
  너같은 싸가지만 없어지면 다해결될텐데 말이야... 딱 너같은 넘들이 허위청구에 부당청구에 리베이트까지 해처먹고 의사들 욕을 대표로 먹이고 건강보험재정 파탄내니까 말이야... 머리에 든것없는것들이 쓰잘데없이 인터넷이 글만 쓰곤하지....한심한 인생아
- 의사가 왜?261576
  2010.07.14 09:31:11 수정 | 삭제
  
  도둑넘 소리를 들을까? 도둑질을 워낙 많이 하니까 그렇지.
등록
2010.07.14 09:14:28

　

활당하여초과는진료비는차등지급하자

댓글 4 0 0
- 하여간261589
  2010.07.14 09:59:12 수정 | 삭제
  
  무식한 것도 죄니간 무식한 것들에겐 투표권도 주지말고 세금 왕창물리거나 벌금 메겨야한다..... 이재진/님 뭔말인줄 알져?
- 총액 계액제261588
  2010.07.14 09:57:03 수정 | 삭제
  
  시작되면 총액 못체운 찌질한 병원이나 약국은 시키지 않아도 밤새 일할테고 총액 금방 체우는 능력있는 병원이나 약국은 오전 진료나 격일 진료 하겠네. 총액넘겨 진료하고 조제할 의약사가 한마리라도 있으려나?
- 방법은261587
  2010.07.14 09:53:21 수정 | 삭제
  
  총액 계약제 뿐이다. 각각의 의료기관과 약국에 현제 매출을 기준으로하여 적당히 가감해서 총액을 정하고 그 이상 진료하고 조제하는것은 무급으로하라. 총액계약제 찬성이다. 다들 함께 오손도손 먹고살자.
- 흠261585
  2010.07.14 09:48:14 수정 | 삭제
  
  과당 진료환자 활당하여초과는진료비는차등지급하자......... 이거 한글은 깨친 인간이 쓴거 맞아?
등록
2010.07.14 09:00:24

　

총액계약제로 가는 것은 시기상조이다,포괄수가제와 총액계약제를 병용하는 것은 가능하다.그러나 보험재정적자를 총액계약제로 막으려는 것은 잘못된 생각이다,보험보장성은 일부 확대해야하지만 식대같은 병과 직접 상관없는 엉뚱한 곳에 보험재정을 낭비하는 보장성확대는 정말 큰 문제이다.공단은 정신차려야한다,보장성이 무엇인지 조차 헷갈려하는 모습이 한심하기 그지없다.병에 관련한 간암환자가 넥사바를 보험처리를 받지못하고 전액 본인부담금으로 구입해야하는 현실에서 식대를 보험으로 처리하는 한심한 정부가 더 문제이다.보장성확대를 위한 총액계약제는 절대적으로 반대해야하고 보장성확대를 위해 공단을 구조조정하고 재정을 줄이기 위한 정책이 필요하며,수입원도 늘려야 할 것이다.

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10	타이레놀정500mg(30정)	5008
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16	텐텐츄정(120정)	1575
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18	베나치오에프액75ml	7951
19	이가탄에프캡슐(60캡슐*3)	1195
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23	후시딘연고10g	3919
24	신신파스아렉스 대형	3810
25	텐텐츄정(10정)	10341
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31	아로나민골드정(100정)	797
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33	후시딘연고5g	4502
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35	잇치페이스트피톤치드	1528
36	게보린정(10정)	4954
37	투엑스비트리플정	386
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39	콜대원 코프큐시럽	5117
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41	백초시럽플러스	3486
42	프렌즈아이드롭점안액쿨하이 업	3653
43	오큐시스점안액0.5ml*60개	1236
44	인사돌플러스(100정)	662
45	머시론정	1931
46	프렌즈아이드롭점안액쿨 업	3529
47	센시아(180정)	284
48	메이킨큐장용정(40정)	1757
49	비맥스메타비정	355
50	센시아정(120정)	361
51	유한비타민C정1000mg	1050
52	신신파스아렉스 중형	3742
53	프렌즈아이드롭점안액순 업	3134
54	챔프시럽	3359
55	잇치 프로폴리스	1106
56	비맥스제트정(100정)	308
57	로게인폼60g(3개)	222
58	리안점안액	947
59	용표우황청심원액 50ml(무스콘,변방)	1185
60	안티푸라민 더블파워 대형	2367
61	마데카솔케어연고 6g	3460
62	아젤리아크림30g	665
63	마그비맥스연질캡슐	342
64	인사돌플러스정(270정)	230
65	이지엔6이브연질캡슐(10캡슐)	5073
66	겔포스엘현탁액(6포)	2360
67	광동원탕	4114
68	노스카나겔10g	1343
69	타이레놀8시간이알서방정	4047
70	코메키나캡슐	2967
71	오트리빈멘톨0.1%분무제	1246
72	인사돌정(100정)	529
73	디펜쿨플라스타(10매)	2444
74	니코레트껌 2mg(30개입)	833
75	크린클멸균생리식염수20ml*20앰플	1382
76	안티푸라민 더블파워 중형	2372
77	조아팝(10매)	1943
78	로토씨큐브 아쿠아차지	2436
79	모드콜에스연질캡슐(10캡슐)	3776
80	마그비스피드액	1343
81	탁센레이디연질캡슐(10캡슐)	3437
82	이지엔6프로연질캡슐(30캡슐)	1742
83	코앤쿨 나잘스프레이	1323
84	용표우황청심원액50ml(사향,변방)	742
85	클리어틴	1178
86	타이레놀콜드에스정	3165
87	판시딜캡슐(270캡슐)	138
88	콜대원콜드큐시럽	3166
89	세비타비겔	1114
90	대웅우루사연질캡슐(120캡슐)	351
91	마그비스피드 더블액션	974
92	소하자임플러스정	3960
93	도미나크림60g	278
94	콜대원 노즈큐에스시럽	3071
95	굿모닝에스과립	1427
96	멜리안정	1335
97	스티모린에스크림10g	1531
98	목앤스프레이	1353
99	라라올라액 20mL	1492
100	트리싹200mg(10정)	3515

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