지난달 30일 복지부 한 회의실. ‘1차의료활성화 의정 협의회’ 첫 회의에는 1차 의료활성화를 위해 의료계가 제안한 의제들이 토의안건에 올랐다.

올해들어 의사협회의 움직임은 어느때보다 부산하다. 의약분업 10년의 역사는 개원의들에게 ‘잃어버린 10년’으로 각인됐다. 1차의료활성화 전도사를 자임하며 의사협회가 분골쇄신하는 이유다.

건강보험 재정 안정화와 의료제도 발전을 위해 1차의료를 강화해야 한다는 사회적 공감대는 의료계의 이런 노력에 힘을 실어주고 있다. 하지만 각론을 들여다보면 아직 풀어야 할 쟁점들이 산적하다.

◇의료계의 대정부 요구=의사협회는 분업이후 의원급 의료기관의 도산율이 증가하는 등 의료체계 붕괴현상이 초래됐다면서 건강보험에 기반해 1차의료 활성화를 위한 인센티브 방안 마련이 시급하다고 주장한다.

이는 2005년부터 시작된 중증질환자 위주의 보장성 강화 정책과 의료전달체계 왜곡현상 등에 따라 상급종합병원에 환자 및 급여비 쏠림현상이 발생한 때문이라고 의사협회는 강조했다.

실제 건강보험심사평가원 심사자료에 따르면 병원급 이상 의료기관의 요양급여비 점유율은 2001년 32.8%에서 2009년에는 42.4%로 증가한 반면, 의원은 같은 기간 32.8%에서 22.8%로 줄었다.

의사협회는 지난 5월 ‘한국의료살리기 전국 의사 대표자 회의’를 열고 이를 근거로 정부에 15개 요구사항을 전달했다. 이 요구에는 의약분업 재평가를 통한 강제분업 철폐와 제반 제도개선 과제들이 담겼는데 특히 의원급 의료기관에 대한 수익확대 방안이 주류를 이뤘다.

세부내용을 보면 먼저 기초상담료, 생활관리(지도)료, 1차진료지원료, 의약품선택지도료 등 만성질환관리료(1580원) 수준의 수가항목을 신설해야 한다고 요구했다.

또 의원 1만2280원, 병원 1만3430원, 종합병원 1만4940원으로 차등화돼 있는 기본진료료 종별차별을 폐지하고, 의원의 종별가산율을 현행 15%에서 20%로 상향 조정하자는 내용도 포함됐다. 이밖에 차등수가제 완전폐지, 의사인력 적정수급 대책 등이 담겨졌다.

이 같은 재원을 마련하기 위한 방편 중 하나로 복제약과 특허만료된 의약품에 대한 대폭적인 가격인하를 추진해야 한다는 내용도 포함시켰다.

경만호 회장은 지난달에는 전재희 복지부장관과 의정간담회를 갖고 오는 9월까지 1차의료살리기 방안을 마련키로 합의했다. 의사협회장과 복지부장관의 공식 회동은 의약분업 이후 처음있는 일이었다.

송우철 의사협회 총무이사는 “제도가 잘못돼 있다면 당연히 개선돼야 하고, 정부가 의지가 있느냐가 중요하다”면서 “복지부는 충분히 개선(수용) 의지가 있는 것으로 판단된다”고 자신했다.

실제 정부는 1차의료활성화 의정 협의회 첫 회의 자료에 기초상담료 등 4개 수가항목 신설내용을 협의사항에 포함시켰다. 이 의제는 가입자단체의 반발로 재정리키로 했지만 정부의 공감대를 상당부분 얻어낸 것으로 풀이된다.

문제는 이 같은 제안에 재정추계가 전혀 포함돼 있지 않다는 점이다. 의사협회는 건강보험 지속가능성을 위해서는 1차의료가 활성화돼야 한다고 주창하고 있지만 의원에 대한 수가인상 이외에 다른 재정대책을 내놓지는 않았다.

송우철 이사는 이에 대해 “최근 발표된 상급종합병원 환자 외래 본인부담금 상향조정 등이 의료전달체계를 바로 잡을 신호탄이 될 것”이라면서 “1차의료 활성화 방안은 단순한 의원수익보전 대책이 아니라 자원과 수익을 재배분하는 방식으로 마련될 것”이라고 말했다.

수가신설 등으로 일부 불가피하게 재정이 추가소요되는 영역이 발생할 수 있지만 전체적으로 재정부담을 최소화하는 선에서 정부와 협의할 것이라는 설명이다.

◇1차의료 활성화 공감대=전문가들은 의료전달체계 확립이라는 측면에서 1차의료활성화가 우선돼야 한다는 점에는 이견이 없었다.

신언항 전 심평원장은 “의료자원과 의료이용이 대형의료기관에 지나치게 집중돼 건보재정에 압박이 강화되는 악순환으로 이어지고 있다”면서 “시급히 개선해야 할 과제”라고 말했다.

권경희 동국대교수도 “의약분업 이후 가속화된 3차 의료기관과 문전약국 중심의 의료전달체계 개선에 주력해야 한다”고 지적했다.

하지만 1차의료활성화를 위해 필요한 구체적 전략에 대해서는 이견이 존재했다.

김경자 민주노총 건정심 위원은 “왜곡된 의료체계를 바로 잡기 위해 1차의료를 활성화해야 한다는 대명제에는 동의한다”면서도 “수가를 인상해 재정이 추가소요 되는 방식으로 이뤄지는 것은 적절치 않다”고 지적했다.

조경애 건강연대 집행위원장은 “한국은 구조상 의료제도와 건강보험을 분리해서 생각할 수 없다. 의료계가 사회적 책임을 갖고 정부와 머리를 맞대야 한다”면서 “주치의제를 중심으로 1차의료 활성화 방안을 모색하면서 동시에 지불제도 등 지출관리 방안을 마련해야 한다”고 제안했다.

조재국 보사연 박사 또한 “3차 의료기관에 치중된 의료이용 행태를 극복하기 위해서는 주치의제와 단골약국이 제도화 돼야 한다”고 말했다.

◇소비자·환자 중심의 의료=홍춘택 보건의료단체연합 의약분업 평가위원은 “의약분업과 건강보험통합 이후 건강보험 정책이 일부 변화되고 있지만 공공의료강화, 주치의제, 의료전달체계 확립, 건강보험 지출구조 개혁 등 개선해야 할 과제들이 (여전히) 산적하다”고 지적했다.

홍 평가위원은 특히 “환자와 국민의 사회적 권리가 더 보장되는 방향으로, 그리고 보건의료의 각 전문 직종들이 상업적 이익추구에서 벗어나 직원윤리에 충실할 수 있는 방향으로 제도를 바꿔나가야 한다”고 제안했다.

권용진 서울대교수도 “단순히 의약사 직능간의 역할을 어떻게 설정할 것이냐가 문제가 아니다”면서 “앞으로 보완해야 할 과제는 의료시스템 안에서 소비자와 환자의 역할을 어떻게 위치지울 것이냐가 중심이 돼야 한다”고 말했다.

권 교수의 주장은 그동안 의료시스템 논의의 장에서 보험자와 공급자 또는 정부와 의료계만이 당사자가 돼 논의를 이끌어오면서 환자들을 배제시켰다는 반성에 기반한다.

그는 “소비자들의 선택권이 확립된다면 대체조제, 성분명 운운하며 의약사들이 바보같은 논쟁을 할 이유가 없다”면서 “소비자의 알 권리와 함께 선택권이 보장되는 시스템으로 나아가야 한다”고 강조했다.

◇약국역할 재정립=약사사회 또한 반성과 혁신이 필요하다는 자성의 목소리가 나왔다. 김영식 약사회 약국이사는 “향후 DUR이 전국에 확대 시행되겠지만 약사가 기본적으로 약력관리를 해줘야하고 질병예방을 위한 건강관리 파트너로 자리매김해야 한다”고 지적했다.

김 이사는 “공부 안하는 약사는 퇴출시켜야 한다는 각오가 있어야 제역할을 할 수 있다”며 “이를 위한 제도적 장치도 필요하다”고 주장했다.

조재국 박사 또한 “기관분업이 타당한 이유는 환자의 약력관리가 중요하기 때문”이라면서 “단골약국을 활성화시킬 제도적 기반이 시급히 마련돼야 한다”고 제안했다.

정부 산하기관의 한 연구자는 “모든 정책은 어떻게 도입됐고 운영됐던 결국 정부가 책임지고 뒷수습을 해야 한다”면서 “시장의 왜곡된 부분을 개선하고 의약분업이 당초 지향했던 효과를 낼 수 있는 전반적인 방안이 마련돼야 할 것”이라고 지적했다.

그는 이어 “사회 리더그룹인 의약직능단체들도 국민건강 향상과 적절한 국민부담 측면에서 정부, 가입자와 파트너십을 형성해 좋은 제도를 발전시키는 지혜를 발휘해야 한다”고 주문했다.

[공동취재=최은택·김정주·이탁순]