[이슈진단]일반약 비급여 전환의 배경과 전망

복지부가 산정불가 의약품을 제외한 일반의약품 전체, 1월 기준으로 502개 성분코드 1880개 품목에 대해 급여 타당성 평가를 한다고 나섰다.

이는 '건강보험 보장성 강화계획'에 따라 항암제와 희귀질환치료제의 급여확대로 2010년 3030억원의 추가 소요 재정을 메우기 위해서이다.

2008년 기준 일반약 청구금액은 7073억원으로, 전체 보험약제비 10조2237억원 중 6.9%를 차지했다.

이번에 공고된 1880품목 가운데 비급여 전환이 예상되는 1700여 품목의 청구액은 2009년 기준 약 7000억원이다. 부족한 재정을 걱정하는 정부로서는 탐을 낼만한 수준이다.

11일 관련 기관에 따르면 복지부는 지난해 하반기부터 '일반의약품 비급여 전환 계획'을 검토했다.

이후 사업명을 '일반의약품 보험급여 타당성 평가 계획'으로 바꾸고 단순한 급여 삭제가 아닌 비용효과성에 따라 급여 목록을 정비하겠다는 논리를 세웠다.

지난해부터 지금까지 변하지 않은 것은 비급여 전환의 예외 대상이다.

복지부와 심평원은 환자의 비경증질환 치료 시 필수적인 약제인 ▲WHO 필수의약품 ▲신부전 필수경구약제 ▲퇴장방지의약품에 대해서는 예외로 뒀다.

또한 ▲허가초과 상병 급여약제 ▲환자가 비용을 중복 부담할 수 있는 산정불가 의약품 ▲풍선효과 우려 의약품 등에 대해서도 비급여 전환하지 않는다는 원칙을 세웠다.

정부의 비급여 전환 추진전략을 보면, 비급여 전환이 용이한 약제부터 비급여 전환한다는 계획이다.

복지부와 심평원은 저가약 또는 일반약 급여를 중단할 경우, 고가의 전문약으로 처방이 이동하는 이른바 '풍선효과'를 가장 먼저 염두에 뒀다. 풍선효과는 곧 정부실패기 때문이다.

이에 따라 임상적 유용성에 대한 근거가 불분명한 약제 219품목(1629억원. 08년 청구액)을 1단계로 전환하고, 보조제 또는 자가투약 가능한 약제 중 풍선효과 우려가 낮은 117품목(325억원)을 2단계로 전환하는 것이 검토됐다. 복지부는 이를 9~10월 경으로 예상하고 있다.

처방전환 우려가 있는 의약품은 3단계로써, 기등재약 목록정비 순서에 맞춰 4차에 걸쳐 총 1384품목(4257억원)을 비급여로 전환하는 방안이 검토됐다.

1차 206품목(1186억원), 2차 648품목(1682억원), 3차 63품목(445억원), 4차 467품목(944억원) 등 총 1384품목(4257억원)이 그것이다.

전체적으로는 1720품목의 일반약을 비급여로 전환해 2008년 청구액 기준 6211억원을 절감한다는 결론이었다. 현재 추진전략도 이 틀에서 크게 벗어나지 않을 것으로 보인다.

이번 비급여 전환 공고로 인해 가장 타격이 큰 품목은 국제약품 '타겐에프연질캅셀'과 대웅제약 '우루사정', 한미약품 '메디락', 유한양행 '알마겔' 등이다.

타겐에프의 경우 당뇨병 및 고혈압에 의한 망막변성 및 눈의 혈관장애 개선을 적응증으로 두고 있어, 고혈압치료제(1차년도) 또는 당뇨병약(2차년도) 혹은 안과용약(4차년도)에 포함돼 비급여 전환될 가능성이 있다.

메디락이 보조제로 인정된다면 2단계에서 비급여 전환될 수 있고, 풍선효과가 우려돼 장질환치료제 목록정비와 보조를 맞춘다면 1차년도에서 급여가 삭제될 수 있다.


이번 비급여 전환을 통해 국민들의 불만도 상당할 것으로 전망된다. 2010년 건강보험료는 전년도 대비 4.9% 인상돼, 돈을 더 냈지만 불편은 더 커졌다고 느낄 수 있기 때문이다.

건강세상네트워크는 이 가운데 4.1%에 해당하는 2조원 가량이 의료계 주머니로 돌아가고, 2000억원만이 보장성 강화에 쓰인다고 지적한 바 있다.

한편 의료급여의 경우에는 이번 비급여 전환 계획이 적용되지 않을 가능성도 제기됐다.

복지부 기초생활보장과 관계자는 "건강보험과 의료급여가 의학적 기준에 따라 동일하게 적용돼야 한다는 원칙이 있다"면서도 "하지만 세부적으로 건강보험과 달리 검토할 여지가 있다는 것은 배제하지 않고 있다"고 말했다.